特發性肺纖維化的CT征象分析及其臨床意義

安宏斌

特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種慢性進行性纖維化性間質性肺炎，組織學和胸部HRCT特征性表現為UIP，病因不清，好發于老年人[1]，是臨床最常見的一種普通型間質性肺炎，占47%～71%[2]。其預后較差，診斷后中位生存期為2～3年。近年來，IPF發病呈明顯增多趨勢。2011年，特發性肺纖維化診治指南（簡稱2011指南）強調，根據HRCT的UIP型表現特點，可作為獨立的IPF診斷手段。

為加強對本病CT表現的認識，提高診斷準確率，現將本院2009-2013年診治的25例IPF患者的CT圖像作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者均符合2002年美國胸科學會和歐洲呼吸學會及2011指南提出的IPF的診斷標準。其中男17例、女8例，年齡48～75歲。病程6個月～3年。臨床上均有不同程度的呼吸困難、干咳等癥狀，其中杵狀指11例，肺部爆裂音21例。

1.2 檢查方法 采用GE Prospeed FΠ和GE LightSpeed 16排螺旋CT機。常規胸部橫軸位掃描，層厚5 mm，層間距5 mm。每例于主動脈弓、氣管隆突下、肺靜脈、膈上行高分辨率CT掃描，140 kV，自動毫安秒，層厚1 mm，行骨算法重建。CT圖像肺窗窗寬1500 HU，窗位-600 HU。縱隔窗窗寬350 HU，窗位40 HU。對全部病例的CT表現進行回顧性分析。

2 結果

2.1 CT表現

2.1.1 磨玻璃樣高密度灶 1例，病變位于右上肺，為肺內密度輕度增高區，其內支氣管及血管清晰可見，邊界欠清。

2.1.2 網格狀變 包括小葉間隔增厚、小葉內間質增厚。25例，普通CT掃描顯示欠佳，25例均在HRCT上顯示。為垂直于胸膜面的細線狀影及小葉內細線狀、網狀影，小葉內間質增厚較顯著，位于兩下肺及右肺中葉、左肺舌葉中外帶，以兩肺基底部為著。

2.1.3 蜂窩狀變 22例，胸膜下呈層狀排列的小圓囊，病變位于肺外帶，兩下肺后外側、基底部及右肺中葉。

2.1.4 支氣管及細支氣管牽拉性擴張 23例，擴張支氣管壁增厚、扭曲，呈螺絲狀，病變位于兩下肺。

2.1.5 界面征 20例，支氣管血管束及胸膜面不規則，呈鋸齒狀及棘突狀，位于兩下肺支氣管血管束周圍及兩下肺部胸膜。

2.1.6 胸膜下線 16例，位于兩肺下葉外帶，兩肺下葉后、外基底段及背段，呈胸膜下與胸膜平行的細線狀病變。

2.1.7 支氣管血管束增粗 12例，位于兩下肺中央支氣管血管束。

2.1.8 縱隔淋巴結腫大 14例，位于氣管旁及上腔靜脈后。

2.1.9 胸膜增厚 15例，位于兩肺下部胸膜及肋膈角處。

2.1.10 肺動脈高壓 8例。

2.1.11 肺大泡 5例，位于兩下肺胸膜下區。

2.2 同一病例可同時有上述幾種表現，以網格狀變、蜂窩狀變以及支氣管及細支氣管牽拉性擴張等由于纖維化造成的影像表現最常見。磨玻璃樣高密度灶少見。病變優勢分布于中下肺外圍及下葉基底部，由肺尖部到肺底部逐漸增多，由肺外圍到肺門側逐漸減輕。

3 討論

特發性肺纖維化（IPF）是指原因不明、出現在成人、局限于肺、進行性致纖維化的間質性肺炎，其組織學和胸部HRCT表現為普通型間質性肺炎（UIP）。自2002年，美國胸科學會和歐洲呼吸學會發表了特發性肺纖維化的診斷和治療共識以來，對IPF的臨床和基礎研究均取得了重要進展。2011年，特發性肺纖維化診治指南的發布更涵蓋了當今對IPF的最新知識，強調了HRCT的UIP型表現對IPF診斷的重要性。

3.1 IPF的臨床特點和病理特征 多于50歲以后發病，有報道男女發病比例約為2：1，呈隱匿起病。大多數患者的癥狀在診斷時已出現6個月以上。主要表現為活動性呼吸困難，漸進性加重[1]。常伴有難治性干咳。全身癥狀不明顯，可有乏力、體重減輕等。90%的患者可聞及雙肺底吸氣末爆裂音，約半數患者可見杵狀指（趾）。75%的患者有吸煙史，這可能與男性IPF患者發病率較高有一定關系。吸煙、環境暴露、慢性病毒感染、胃食管反流、遺傳因素是IPF發病的危險因素。在病程末期，一部分患者可并發肺動脈高壓、肺心病而引發相應體征，最后因呼吸衰竭而死[3]。

IPF的具體病因不清，而關于其發病機制主要有炎癥說及纖維母細胞失調說。前者認為肺泡腔內及肺泡間隔炎癥，導致成纖維細胞因子產生增多，繼而過度修復所致。后者認為，不明損傷后，纖維母細胞對成纖維細胞因子的反應增強，導致過度修復而發病。

普通型間質性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改變類型，組織學特點是空間、時間上的分布不均，即間質性肺炎、纖維化、蜂窩狀改變和正常肺組織交替存在。主要發生于外圍肺腺泡或肺小葉，以胸膜下及小葉間隔旁的病變最為嚴重，雙側基本對稱。在IPF發病最初就有成纖維細胞的形成，伴或不伴間質性肺炎，最終形成纖維化[4-5]。

3.2 IPF的CT征象 復習以往文獻[6-8]報道IPF的CT表現有：（1）磨玻璃樣高密度灶。（2）網格狀變（包括小葉內間質、小葉間隔增厚）。（3）蜂窩狀變。（4）支氣管及細支氣管的牽拉性擴張。（5）界面征。（6）胸膜下線。（7）支氣管血管束增粗。（8）縱隔淋巴結腫大。（9）胸膜增厚。（10）肺動脈高壓。（11）肺大泡，可出現氣胸及縱隔氣腫。

3.2.1 磨玻璃樣高密度灶 肺內稍高密度灶，其內血管、支氣管仍可見， 呈斑片狀，是肺泡炎表現，肺泡腔內充滿漿液性滲出物，反映肺泡損傷在發展過程中。曾經比較多的文獻強調磨玻璃樣高密度灶是IPF的主要表現之一?，F在認為少量的磨玻璃樣高密度灶是IPF的特征性表現之一。CT所顯示的磨玻璃樣高密度灶不僅與肺泡炎性病變區域有關，而且與輕度纖維化引起的小葉間隔及小葉內間質增厚有關。當磨玻璃樣高密度變不合并有纖維化表現，如網格狀改變、肺泡結構變形及支氣管細支氣管牽拉性擴張時，才可認為是可逆性肺泡炎形成。國內部分學者認為，磨玻璃樣高密度灶屬于IPF早期表現，位于肺的周邊部，以雙肺下葉基底段顯著[9-10]。Silva等[11]認為IPF患者的磨玻璃樣高密度灶較局限。2011指南指出，磨玻璃樣高密度灶雖然常見，但范圍少于網格狀變。

3.2.2 網格狀變 是纖維化疾病的特征。小葉間隔增厚表現為與胸膜垂直的細線狀影，長約2 cm。小葉內間質增厚，表現為小葉內細線狀、細網狀及放射狀影。是由于小葉間隔成纖維細胞和膠原纖維增生，小葉內支氣管壁、血管周圍間質及肺泡間質增厚形成。集中分布于肺外帶、胸膜下區。普通CT無法顯示，均在良好的HRCT上發現，小葉內間質增厚更明顯。此時可伴有支氣管及細支氣管牽拉性擴張，提示病變由網格狀變向蜂窩狀變進展。同時肺內纖維化可造成肺小葉結構的破壞。2011指南認為網格狀改變是UIP型的典型表現。

3.2.3 蜂窩狀變 有共同厚壁的小圓囊（2～10 mm）以數層排列方式分布于胸膜下區。蜂窩狀變是肺部病變終末期特征性表現，是UIP型最具有特征性的表現，其病理基礎是肺廣泛纖維化，肺腺泡固有結構破壞，肺泡擴大融合成囊狀。David等[12]研究發現85%的IPF患者其HRCT中有蜂窩狀變。2011指南指出蜂窩狀變是HRCT確診UIP型診斷的關鍵。蜂窩樣結構的形成，預示患者預后不良[13]。

3.2.4 支氣管及細支氣管牽拉性擴張 多見于兩下肺，擴張的支氣管壁增厚、扭曲，呈螺絲狀。多與蜂窩狀變同期出現，是由肺纖維化牽拉支氣管，造成氣道的不規則性擴張形成。

3.2.5 界面征 支氣管、血管、特別是胸膜表面不規則，呈細小鋸齒狀及棘狀表現。纖維化性病變常見此征象，可造成相鄰結構的牽拉。

3.2.6 胸膜下線 表現為胸膜下1 cm內長約5～10 cm，與胸膜平行的細線狀病變。多見于下肺后外側。早于蜂窩狀改變出現，通常認為是早期纖維化證據。是細支氣管周圍纖維化增厚，伴有局部肺泡結構破壞、萎陷形成。要與低垂部位肺內部分膨脹不全形成的弧線影相區別，其變換體位掃描可消失。

3.2.7 支氣管血管束增粗 多見于肺下葉，中央支氣管血管束增粗，邊緣毛糙，是支氣管血管束周圍間質纖維化、炎癥所致。

3.2.8 IPF其他CT表現 縱隔淋巴結腫大，常見于廣泛性病變，由于是反應性病變，激素治療后可縮小。胸膜增厚，多位于兩下肺部及肋膈角處。肺動脈高壓，肺動脈增寬，大于2.7 cm[8]，肺門動脈增寬，外圍肺動脈纖細。肺大泡，多見于吸煙患者，合并肺氣腫出現，可出現氣胸及縱隔氣腫等。

3.3 分布異常 IPF肺內異常改變多表現為雙肺受累，主要位于肺基底部及肺外圍，且由肺尖部到肺底部逐漸增多，由肺外圍到肺門側病變逐漸減輕。Hunninghake等[14]報告雖然IPF的HRCT病變范圍及嚴重程度以下葉為著，但85%的IPF患者的HRCT上葉可見網格狀變，同時上葉網格狀變的出現，能增加HRCT診斷IPF的特異性。

3.4 IPF急性加重CT表現 通常IPF進展緩慢，但部分患者在病程中出現致命性的快速惡化。臨床上以呼吸困難為主要癥狀，可伴有咳嗽、咳痰及發熱等。CT在原有網格狀變或蜂窩狀變的基礎上，出現新的磨玻璃樣高密度灶，可分布于雙肺外帶，也可表現為雙肺彌漫性存在或多灶狀。周邊型預后較好，彌漫型預后最差[15-16]。

3.5 IPF的鑒別診斷 與其他間質性肺炎鑒別診斷較困難的是與非特異性間質性肺炎（NSIP）以及脫屑性間質性肺炎（DIP）的鑒別。細胞型NSIP表現為雙下肺外圍以磨玻璃樣高密度灶、肺實變為主，伴有少量網格狀變及支氣管牽拉性擴張。纖維化型NSIP表現為磨玻璃樣高密度灶伴有較大范圍支氣管牽拉性擴張、網格狀變以及蜂窩狀變。與IPF的CT表現有交叉。鑒別診斷較難。但NSIP患者的CT表現常以磨玻璃樣高密度灶為主，IPF患者的CT表現以網格狀變、蜂窩狀為主，磨玻璃樣高密度灶少見且局限。IPF的網格狀變可達上肺。NISP無由肺尖到肺底的分布梯度改變。隨訪NSIP磨玻璃樣高密度灶通常不發展為蜂窩狀變，而IPF常見磨玻璃樣高密度灶發展為蜂窩狀變。DIP 表現為雙肺基底部廣泛的磨玻璃樣高密度灶，輕微纖維化或無纖維化。與已知病因的普通型間質性肺炎鑒別，如：藥物毒性、結蹄組織病等所致的肺間質疾病。他們常表現為以磨玻璃樣高密度灶及實變灶為主，蜂窩狀變相對不明顯，同時有各疾病的相關表現。慢性過敏性肺炎可見磨玻璃樣高密度灶，小葉中心結節，網格狀變、馬賽克樣少血及氣滯溜、支氣管及細支氣管牽拉性擴張等，上肺多見。其他疾病如石棉肺、結節病等也需要與IPF鑒別，結合病史鑒別不難。

3.6 IPF的轉歸 IPF的臨床過程是進行性發展，即使治療后病情仍然會逐漸發展，預后較差。多數患者死于呼吸衰竭，常由于感染而加重。約20%的患者死于心臟并發癥[8]。偶爾可急性加重。其影像演變表現為磨玻璃樣高密度灶進展為網格狀變、蜂窩狀變。蜂窩狀變范圍進行性擴大，達中上肺，可有囊增大且囊壁變薄，肺容積縮小。

總之，IPF的CT征象及其分布具有一定特征性，以網格狀、蜂窩狀變為主，常伴有支氣管細支氣管牽拉性擴張，病變由肺上部到下部逐漸加重，由肺外圍到肺門側逐漸減輕。CT已成為診斷IPF最重要的檢查手段。在實際臨床工作中，正確熟練掌握IPF的CT特征，結合臨床，可作出明確診斷，減少肺活組織檢查的需要。

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