導管相關性血行感染的呼吸機相關性肺炎患者酵母菌感染耐藥性分析

劉麗容，程 豐，黃 菲

(湖北省鄂州市中心醫院，湖北鄂州，436000)

近幾年來由于各種導管的廣泛使用，導管相關性血行感染的發病率有所增高，酵母菌(尤其是念珠菌)是引起醫院內血流感染的常見病原菌［1］。重癥監護病房(ICU)的呼吸系統疾病患者多需要呼吸機輔助治療，是發生血流感染的高危人群，發生率達29.01%［2］，不僅延長了患者的住院時間，還增加了患者的經濟負擔。現對本院導管相關性血行感染患者酵母菌耐藥情況進行監測，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009—2012年確診為酵母菌感染導致CRBSI的VAP患者。試驗方法［3］:在拔管前按照血培養采集要求，通過導管和外周靜脈取血，同時進行培養，并將拔除的導管也進行培養(將無菌截取拔除的導管頭3～4 cm用鑷子在血平板上來回滾動4次，培養后菌落數≥15 CFU有意義)。比較導管和外周靜脈血培養陽性的時間。如果從導管采血的陽性報告時間早于從外周靜脈取血培養陽性的報告時間≥120 min，可診斷為CRBSI。

培養基:血培養瓶、血平板、科瑪嘉顯色培養基。細菌鑒定:無菌挑取血平板上疑似酵母菌菌落，接種科瑪嘉顯色培養基，進行初步鑒定和分純，無法鑒定的酵母菌上法國生物梅里埃ID32C鑒定平板鑒定。

1.2 檢測方法

藥物敏感試驗:使用法國生物梅里埃ATBTMFUNGUS 3藥敏平板進行藥物敏感試驗。抗菌藥物:5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。質量控制:質控菌株為克柔念珠菌ATCC6258，結果均在質控范圍內。

1.3 統計學處理

統計分析用Whonet 5.5軟件。同一患者同一部位不同時間分離出同一種真菌，如藥敏結果相同，僅統計首次分離菌株資料。

2 結果

2009—2012年CRBSI的VAP患者酵母菌感染率逐年增高，其分布情況為2009年9株，2010年13株，2011年25株，2012年53株。見表1。

表1 2009—2012年ICU的CRBSI并VAP患者酵母菌感染率 %

氣管插管、皮膚創面引流管、尿管和靜脈留置導管導致的導管相關性血行感染是主要感染因素，分別占30%、23%、21%、15%。見表2。酵母菌對常用抗真菌藥物的耐藥率見表3。

表2 219株酵母菌感染的導管來源分布情況

3 討論

VAP患者多為ICU使用呼吸機的住院患者，都有嚴重的基礎疾病和免疫功能低下，加之廣譜抗生素的大量使用，使得呼吸機導管內的病原菌隨血行播散，形成嚴重的全身性感染，危及患者的生命。使用各種埋置導管有助于補液、給藥和營養支持，是延續患者的生命、降低病死率的有效治療。由于呼吸機和各種導管的存在，使得病原菌定置于導管表面的概率增加，另外病原菌分泌的黏性物質極易形成生物被膜，機體的防御系統不能有效的清除。血培養是血流感染診斷、治療和病情監測的關鍵，顯著優于質量難以控制的呼吸道標本，對臨床醫生合理使用抗菌藥物，控制血流感染病原菌耐藥株的產生和發展，具有十分重要的臨床意義［3］。因此實驗室正確診斷 CRBSI尤為重要。條件許可時，在拔管前通過導管和外周靜脈分別取血進行血培養，并將拔除的導管也進行培養。

表3 219株酵母菌對抗真菌藥物的耐藥情況

由表1可知，CRBSI的VAP患者酵母菌感染從2009年的21株上升到2012年的100株，條件致病性酵母菌感染更為常見，其中白色假絲酵母菌感染導致的導管相關性血行感染所占比例最高。數據表明，本院酵母菌感染導致的CRBSI主要是白色假絲酵母菌，近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌感染導致的CRBSI也呈上升趨勢，應引起臨床抗真菌治療的關注。

近年來，酵母菌已經成為引起血行感染的重要病原菌。能夠引起真菌感染的導管來源較多，包括靜脈留置導管、尿管、胃管、氣管插管、腦室引流管、皮膚創面引流管等。由表2可知，氣管插管、皮膚創面引流管、尿管和靜脈留置導管導致的導管相關性血行感染是主要感染因素，共占89%。各種導管等破壞了人體天然免疫屏障，使患者機體免疫功能下降，極易使皮膚、黏膜表面的真菌進入深部組織，使真菌易于侵入機體。

三唑類氟康唑是酵母菌感染經驗治療的首選傳統藥物，目前國際上有一個比較公認的酵母菌感染經驗治療原則［4］:氟康唑對念珠菌，可以借鑒細菌藥敏試驗時的“90～60”原則，即體外藥敏試驗結果敏感者約有90%臨床療效較好，而體外藥敏試驗結果耐藥者約有60%仍然將對治療有效［5］。多烯類抗真菌藥兩性霉素B和嘧啶類抗真菌藥5－氟胞嘧啶是傳統抗真菌藥物，對深部酵母菌有很強的體外抗菌活性［6］，但因其抗菌譜窄且副作用大，可導致嚴重而常見的肝腎功能嚴重損傷，臨床上主要聯合應用其他抗真菌藥物治療新型隱球菌性腦膜炎。由表3可知，5－氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑對白色假絲酵母菌和釀酒酵母菌均有較高的敏感性;近平滑念珠菌對伊曲康唑呈濃度依賴性敏感;熱帶念珠菌對氟康唑和伊曲康唑呈濃度依賴性敏感;光滑念珠菌對康唑和伊曲康唑均呈不同程度耐藥;克柔念珠菌對氟康唑呈天然耐藥，對伊曲康唑呈濃度依賴性敏感。

［1］Pérez－ Gonzàlez LF，Rniz－ Gonzà1ez JM，Noyola DE.Nosocomial bacteremia in children:A 15－Year experience at a general hospital in Mexico［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28:418.

［2］陳平，王莉，褚云卓.血流感染262例臨床分析［J］.中國醫師進修雜志，2007，30:45.

［3］Riedel S，Carroll K C.Blood cultures:key elements for best practices and future directions［J］.J Infect Chemother，2010，16(5):301.

［4］Hoepenthal D R，Murray C K，Rinaldi M G.The role of antifungal susceptibihty testing in the therapy of candidissis［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2004，48:153.

［5］Rex J H，Pfaller M A.Has antifungal susceptibility testing come of age?［J］.Clin Infect Dis，2002，35:982.

［6］胡晶，胡巍，姜燕，等.兩性霉素B霧化吸人治療肺真菌感染的臨床觀察［J］.臨床內科雜志，2011，28(11):784.