陰道鏡下宮頸活檢和宮頸環形電切術后病理檢查對宮頸癌前病變的診斷價值

南 方，胡 勇

(湖北省鄂州市中心醫院婦科，湖北鄂州，436000)

宮頸癌是臨床多見且病死率很高的女性生殖道惡性腫瘤，近年來該疾病的發病率逐年升高，且表現出年輕化趨勢［1］。宮頸癌預防的關鍵，除檢出宮頸浸潤癌以外，還在于及時識別和篩查出癌前病變，即宮頸上皮內瘤變(CIN)。目前，臨床診斷CIN的金標準多為陰道鏡下宮頸活檢組織病理診斷，但其準確性一直存在爭議［2－3］。近年來，兼具診斷與治療功能的宮頸環形電切術(LEEP)在臨床上得到越來越廣泛的應用。本研究比較了380例患者陰道鏡下宮頸活檢及LEEP術后病理檢查的結果，分析二者的符合率及漏診情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月—2013年5月在本院就診的380例患者為研究對象，年齡24～70歲，平均(37.25±5.34)歲。病例納入標準:① 患者處于非妊娠期，已生育;②經宮頸細胞學檢查(TCT)和/或人乳頭狀瘤病毒(HPV)檢測異常，或檢查正常但肉眼觀察到宮頸柱狀上皮中重度外翻;③簽署知情同意書后，行陰道鏡檢查及組織活檢，組織學診斷為CINⅠ級、CINⅡ級、CINⅢ級、宮頸原位癌、慢性宮頸炎、扁平濕疣或濕疣樣改變;④患者知情同意后，行LEEP手術，術后行病理檢查。病例排除標準:①合并嚴重的內科疾病;②合并生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡下宮頸活檢:患者檢查前3 d禁止性生活，無局部用藥史，經期結束3～7 d后進行檢查。采用VIZ－YDS數碼電子陰道鏡，對可疑病灶做單點或多點活組織檢查，無典型可疑病變者，取宮頸3、6、9、12點處分別活檢，所取組織經4%甲醛固定后，送病理檢查。

1.2.2 LEEP手術及術后病理送檢:月經結束3～7 d后行LEEP手術，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，暴露宮頸。表面涂碘酒溶液以顯示病變處，宮旁采用5 mL利多卡因稀釋后局部浸潤麻醉。采用UM150A型LEEP環形電刀，根據病情選擇不同尺寸的刀頭。設置電凝功率為15～25 W，電切功率40～50 W。切割范圍:CINⅠ級為不著色區 外 1mm，深 度 ＞10mm;CINⅡ級、CINⅢ級為不著色區外3 mm，深度為15～30 mm;病變小者一次性切除，范圍深廣者分步切除。術后創面采用無菌干紗布卷壓迫，24h后取出。切除組織標本標記后，以10%甲醛溶液固定，送病理檢查。比較陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后病檢結果，病理級別高者視為最終診斷。

1.3 病理診斷標準

參考世界衛生組織(WHO)腫瘤分類及診斷標準，分期如下:① 低度鱗狀上皮內病變(LSIL):包括CINⅠ級和扁平濕疣;② 高度鱗狀上皮內病變(HSIL):包括CINⅡ級、CINⅢ級及宮頸原位癌［4］。

2 結果

2.1 陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后病理檢查結果比較

比較陰道鏡下宮頸活檢的結果與LEEP術后病檢結果發現，總符合率為65.00%(247/380)，慢性宮頸炎診斷符合率為 58.33%(42/72)，LEEP術后診斷升級為 CIN的占19.44%(14/72);扁平濕疣或濕疣樣改變診斷符合率為50.46%(55/109)，LEEP術后診斷升級的占19.27%(21/109);CINⅠ級診斷符合率為77.65%(66/85)，經LEEP術后診斷升級為CINⅡ/Ⅲ級的占10.59%(9/85)，下降的占11.76%(10/85);CINⅡ/Ⅲ級及原位癌診斷符合率為73.68%(84/114)，經LEEP術后診斷升級為微小浸潤癌的占11.40%(13/114)，下降的占14.91%(17/114)。見表1。

2.2 2種診斷結果與聯合后最終診斷結果比較

比較2種診斷方法與聯合診斷的最終病理結果，發現陰道鏡下宮頸活檢的總符合率為80.79%(307/380)，其中慢性宮頸炎的符合率為100%(42/42)，扁平濕疣或濕疣樣改變的符合率為84.62%(88/104)，CINⅠ級的符合率為 78.35%(76/97)，CINⅡ/Ⅲ級與原位癌的符合率為81.45%(101/124)，漏診浸潤癌13例。LEEP術后病理診斷的總符合率為84.21%(320/380)，其中慢性宮頸炎的符合率為100%(42/42)，扁平濕疣或濕疣樣改變的符合率為68.27%(71/104)，CINⅠ級的符合率為 89.69%(87/97)，CINⅡ/Ⅲ級與原位癌的符合率為57.31%(107/124)。經卡方檢驗，2種診斷方法的總符合率無顯著差異(P＞0.05)，慢性宮頸炎、CINⅠ級及微小浸潤癌的診斷準確率有顯著差異(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表1 陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后病理檢查結果比較

表2 2種診斷結果與聯合后最終診斷結果比較

3 討論

宮頸癌是婦科死亡率最高的惡性腫瘤，研究［5］表明，該疾病是目前唯一一種可通過醫學干預降低發病率和死亡率的惡性腫瘤。近年來，年輕女性的CIN發病率不斷升高［6］，CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ級進展為宮頸浸潤癌的風險是正常人的4、15及47倍［7］，因此，及時篩查和檢測出CIN是預防宮頸癌的關鍵環節，可有效降低宮頸癌的發病率與病死率，提高患者的生存質量。

目前，陰道鏡下宮頸活檢是臨床普遍采用的宮頸疾病診斷方法，陰道鏡可重點觀察宮頸癌前病變的好發區域，及宮頸鱗狀上皮及柱狀上皮交界處的轉化區，在鏡下觀察到異常圖像，進行針對性活檢可提高陽性檢出率，對CIN和早期宮頸癌的診斷較為敏感。但有報道對陰道鏡下宮頸活檢的準確率存疑，認為該方法［8－9］存在一定的診斷不足或診斷過度。本研究陰道鏡下宮頸活檢與最終病理診斷的總符合率為80.79%，與楊鳳云等［3］報道一致，但高于 Duesing 等［10］報道的53%，同時本研究結果顯示，2種診斷方法在LSIL病理的診斷方面存在差異，而在HSIL病例的診斷方面準確率無顯著差異，也與文獻報道一致［3］。

宮頸移行帶區是宮頸癌和CIN的好發部位，LEEP手術能夠切除全部宮頸移行帶的組織進行病理送檢，與陰道鏡下的點狀活檢相比，具有更高的診斷準確率，可減少或防止出現浸潤癌的漏診。本研究中診斷為CINⅠ級的病例經LEEP術后病理檢查升級為CINⅡ/Ⅲ級的占10.59%，低于相關文獻報道的 14%%與 33.3%［3，11］，診斷為 CINⅡ/Ⅲ級與原位癌的患者中，有13例經LEEP術后病理診斷升級為浸潤癌，可能與醫師操作技術、病灶的多樣性、病灶深度、活檢不全面以及取材組織的差異等有關。鑒于陰道鏡下活檢可能漏診微小浸潤癌，作者主張，對于活檢診斷為CINⅡ/Ⅲ級及原位癌的患者，應進一步行LEEP手術，以達到確診或排除浸潤癌的目的。但國外有學者［12］認為，鏡下活檢后再行LEEP手術，與初診時直接在鏡下行LEEP相比，其最終處理方案其實是一致的。Cho等［13］提倡LEEP診斷與治療的雙重作用，認為在TCT診斷為HSIL時將LEEP作為評估與治療的一部分，可以最大限度地避免過度治療。

綜上所述，陰道鏡宮頸活檢可以有效診斷宮頸癌前病變，但可能存在漏診微小浸潤癌的風險，因此，對于鏡下活檢診斷為高級別CIN的患者，應進一步行LEEP手術來確診或排除宮頸浸潤癌。聯合使用陰道鏡宮頸活檢和LEEP術，可以提高診斷準確率，聯合診斷后，以病理級別較高者作為最終診斷是較穩妥的方案，可作為臨床進一步治療的依據。

［1］程易凡，王新宇，呂衛國，等.陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN1患者中漏診CIN2+的相關因素分析［J］.中華醫學雜志，2010，90(27):1882.

［2］羅春芳，張純，王暉，等.陰道鏡圖像、陰道鏡直視下活檢和LEEP對宮頸上皮內瘤變診斷價值的比較［J］.實用婦產科雜志，2009，25(9):538.

［3］楊鳳云，楊波，顧萍，等.陰道鏡下宮頸活檢和宮頸環形電切術后病理檢查對宮頸病變的診斷價值［J］.上海交通大學學報:醫學版，2012，32(4):495.

［4］Kim M K，Kim M A，Kim J W，et al.Loop electrosurgical excision procedure findings for identification of patients with early－stage cervical cancer suitable for less radical surgery［J］.International Journal of Gynecological Cancer，2012，22(7):1214.

［5］Syrjanen S，Shabalova I P，Petmviehev N，et al.Human papilloma virus testing and conventional Pap smeslr cytology aB optional screening tools of womell at different risks for cervical cancer in Countries of the former Soviet Union［J］.J Low Genit Tract Dis，2002，6(2):97.

［6］Solomon D，Schiffman M，Tarrone R.Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance:baseline results from a randomized trial［J］.J Natl Cancer Inat，2001，93(4):293.

［7］邰海燕，尤志學，季靜，等.陰道鏡宮頸Ⅲ型轉化區診斷為宮頸上皮內瘤變Ⅰ的漏診預測分析［J］.中華婦幼臨床醫學雜志:電子版，2011，7(2):121.

［8］Nogara P R B，Manfroni L A R，Consolaro M E L.Cervical cytology of atypical squamous cells cannot exclude high－grade squamous intraepithelial lesion(ASC－H):histological results and recurrence after a loop electrosurgical excision procedure［J］.Archives of gynecology and obstetrics，2011，284(4):965.

［9］Fambrini M，Penna C，Fallani M G，et al.Management of cervical intraepithelial neoplasia:the role of biopsy［J］.Int J Gynaecal Obstet，2003，82(2):219.

［10］Duesing N，Schwarz J，Choschzick M，et al.Assessment of cervical intraepithelial neoplasia(CIN)with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure(LEEP)［J］.Archives of Gynecology and Obsterics，2012，286(6):1549.

［11］隋龍，汪清，鄭瑞蓮，等.宮頸LEEP活檢對陰道鏡檢診斷為CINⅠ的再評估［J］.復旦大學學報:醫學版，2006，33(6):745.

［12］Das S S，Elias A H.Diagnosis and treatment of cervical intraepithelial neoplasia in a single visit［J］.Aust NZ J Obstet Gynecul，1998，38(3):246.

［13］Cho H，Kim J H.Treatment of the patients with abnormal cervical Cytology:a“see－and－treat”versus three－step strategy［J］.J Gyneeol Oneol，2009，20(3):164.