基礎起搏心電圖解讀系列講座(3):根據起搏P'、QRS'波形判斷起搏部位

何方田 呂鉭

1 心房起搏部位的判斷

心房電極植入部位通常為右心耳、右心房游離壁或右心房間隔部。

1.1 起搏部位為右心耳、右心房游離壁

心房電極植入右心耳、右心房游離壁后，起搏脈沖所引發的心房除極方向與竇性激動的除極方向一致，故起搏的P'波極性與竇性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5導聯直立，在aVR導聯倒置(圖1)。

1.2 起搏部位為右心房間隔部

右側房間隔是右心房最佳起搏部位。因房間隔是心房內傳導延緩或阻滯最常發生的部位［1］，此處起搏既可消除心房內傳導延緩或阻滯，又可減少左、右心房除極時間差及復極的離散度，所以能預防和治療心房顫動。由于起搏部位距左、右心房均較近，因此起搏的P'波變窄、時間縮短，形態不同于竇性P波。

1.3 心房電極脫位至心房下部

若心房電極脫位至右心房下部或穿過房間隔至左心房下部，則起搏的P'波極性與竇性P波相反，呈逆行P－波的特點(圖2)。

例1:患者男，59歲，臨床診斷:病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器1年。設置的起搏參數:基本起搏周期 860 ms，頻率 70～120次/min，A-V間期200 ms。如圖2 所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導聯心房起搏脈沖后跟隨的P'波倒置，而aVR導聯直立，呈現逆行P－波特征;其起搏周期0.86 s，頻率70次/min;P－-R 間期 0.16 s，QRS 波形正常;Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯T波低平或負正雙相。心電圖診斷:① 雙腔起搏器，以AAI模式起搏;②心房下部起搏心律，提示心房電極脫位至心房前下部，需結合臨床;③ 下壁輕度T波改變。

圖1 “J”型電極固定在右心耳，其起搏P'波極性和形態與竇性P波基本一致

圖2 心房電極脫位至心房下部導致起搏P'波呈逆行P－波特征

1.4 心房電極脫位至右心室流入道/流出道附近

若心房電極脫位至靠近右心室流入道/流出道附近，則起搏脈沖可引發心室起搏，在下壁導聯形成主波向上的起搏QRS'波群，并出現右心室流入道/流出道起搏圖形［2］(圖3，引自文獻［2］)。

圖3 雙腔起搏器，心房電極脫位至右心室流入道/流出道導致右心室流入道/流出道與右心室心尖部起搏并存

例2:患者男，59歲，臨床診斷:冠心病，三度房室阻滯，植入雙腔起搏器半年。設置的起搏參數:基本起搏周期1 080 ms，頻率56～100次/min，A-V間期160 ms，心室后心房不應期350 ms，心室不應期300 ms。如圖3所示，上、下兩行Ⅱ導聯定準電壓均為5 mm/mV，其中上行顯示竇性P-P間期0.80 s，頻率75次/min，P波均未能下傳心室。R1～R3搏動寬大畸形，呈R型，其前有相關的起搏脈沖，起搏周期1.08 s，S-R'間期 0.07s;R4搏動也寬大畸形，略提前出現，其偶聯間期 0.86 s，頻率 70 次/min;R5搏動為DDD起搏，其心室脈沖引發的QRS'波群呈QS型，為右心室心尖部起搏圖形，起搏房性逸搏周期(即R4-S間期)1.16 s，表明R1～R3搏動的起搏脈沖均由心房電極發放，且心房電極均未能感知竇性P波，提示心房電極脫位至右心室流入道/流出道而引發心室起搏。下行Ⅱ導聯系將起搏器程控為VVI起搏模式后記錄，顯示起搏QRS'波形與上行的R5搏動一致。心電圖診斷:①竇性心律;②三度房室阻滯;③雙腔起搏器，偶見DDD起搏;④心房電極感知功能異常，心房脈沖引發右心室起搏，提示心房電極脫位至右心室流入道/流出道;⑤ S-R'間期延長，提示心房電極脫位后起搏右心室時，其電極與心內膜交接區出現一度傳出阻滯［3］;⑥提示開啟頻率負滯后功能;⑦室性早搏或加速的室性逸搏。

1.5 心房、心室導線和脈沖發生器的接口錯接

此種情況下可出現心房脈沖起搏心室，而心室脈沖起搏心房的反常現象［4］47－49，見圖 4(引自文獻［2］)。

圖4 心房和心室電極導線錯接后引起的心房和心室交叉刺激

例3:患者女，67歲，臨床診斷:病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器1 h。如圖4所示，Ⅱ導聯顯示第1個起搏脈沖引發寬大畸形QRS-T波群，第2個起搏脈沖后跟隨相應的P'波，V-A間期0.17 s，呈現“心房脈沖—起搏QRS'波群—心室脈沖—起搏P'波”的序列;這表明心房電極導線錯接在心室線路接口中，其發放的起搏脈沖激動心室;而心室電極導線錯接在心房線路接口中，其發放的起搏脈沖激動心房(箭頭所指處為起搏的P'波)。心電圖診斷:①DDD起搏心律;② 心房和心室電極導線錯接后引起的心房和心室交叉刺激。

2 單心室起搏部位的判斷

根據V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯起搏 QRS'波形的特征，可判斷單心室起搏部位。若為右心室起搏，則V1導聯QRS'波群呈類左束支阻滯圖形;再根據Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波方向，以確定是右心室心尖部起搏還是右心室流出道起搏。若為左心室起搏，則V1導聯QRS'波群呈類右束支阻滯圖形。

2.1 右心室心尖部起搏

大多數的心室起搏電極放置在右心室心尖部，起搏脈沖發放后，其除極方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS'波群在V1導聯呈類左束支阻滯圖形(QRS'主波向下)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波向下，電軸左偏［5］(圖 5)。

例4:患者男，76歲，臨床診斷:病態竇房結綜合征，植入VVI起搏器5年。設置的起搏參數:基本起搏周期1 000 ms，頻率60次/min。常規12導聯心電圖定準電壓均為5 mm/mV。圖5示心室起搏QRS'波群呈類左束支和左前分支阻滯圖形，aVR、aVL、aVF、V4～V6導聯起搏 QRS'波群之前可見竇性P波，頻率50次/min。心電圖診斷:① 竇性心動過緩;②VVI起搏心律(右心室心尖部起搏)，起搏功能正常。

2.2 右心室流出道起搏(非常規起搏部位)

少數的心室起搏電極放置在右心室流出道;起搏脈沖發放后，其除極方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS'波群在V1導聯呈類左束支阻滯圖形(QRS'主波向下)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波向上，電軸正常或輕度右偏［5］(圖6)。

圖5 VVI起搏器右心室心尖部起搏時的心電圖特征

圖6 VVIR起搏器右心室流出道起搏時的心電圖特征

例5:患者男，73歲，臨床診斷:心房顫動伴長R-R間歇，植入VVIR起搏器1年。設置的起搏參數:基本起搏周期1 100 ms，頻率55～120次/min。如圖6所示，肢體導聯與胸導聯分別同步記錄，其中V4～V5導聯定準電壓為5 mm/mV，基本節律為不純性心房撲動，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'波群呈R型，在胸前導聯呈類左束支阻滯圖形，起搏周期0.75 s，頻率80次/min。心電圖診斷:①不純性心房撲動;②VVIR起搏心律(右心室流出道起搏)，起搏功能正常。

2.3 左心室起搏

絕大多數的左心室起搏用于雙心室同步起搏。單純的左心室起搏較少見，主要用于重大手術需要保護性臨時起搏、心臟手術后需要植入起搏器或血管畸形等幾種情形。起搏脈沖發放后，其除極方向由左心室向右心室除極，起搏QRS'波群在V1導聯呈類右束支阻滯圖形(QRS'主波向上)，Ⅰ、V6導聯QRS'主波向下(圖7)。

例6:患者女，45歲，臨床診斷:風心病，雙瓣膜置換術后，心外膜植入VVI起搏器半年。設置的起搏參數:基本起搏周期1 100 ms，頻率55次/min。常規12導聯心電圖的定準電壓均為5 mm/mV。圖7中未見竇性P波，也未見明顯的f波，心室起搏QRS'波群呈類右束支阻滯圖形，時間0.26 s，Ⅰ、V6導聯 QRS'主波向下，起搏周期 1.10 s，頻率55次/min。心電圖診斷:① 竇性停搏或細顫型心房顫動?②VVI起搏心律，為左心室心外膜起搏，起搏功能正常。

圖7 VVI起搏器左心室心外膜起搏時的心電圖特征

2.4 右心室起搏后電軸發生變化

這與起搏器植入時，心室電極從右心室流入道逐漸進入右心室心尖部［5］，或心室電極脫位后發生漂移有關。

2.5 右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近

若右心室電極脫位至右心室流入道三尖瓣附近，則其發放的起搏脈沖有可能引發心房起搏，跟隨相應的逆行P－波，見圖8(引自文獻［2］)。

例7:患者女，70歲，臨床診斷:病態竇房結綜合征，植入雙腔起搏器1年多。設置的起搏參數:基本起搏周期1 100 ms，頻率55～100次/min，A-V間期180 ms，心室后心房不應期350 ms，心室不應期300 ms。如圖8所示，上、下兩行V1導聯系不同時間記錄的。其中，上行顯示雙腔起搏器，起搏周期1.08 ～ 1.10 s，頻率 55 ～ 56 次/min，A-V 間期0.18 s;心房起搏的P'波經房室交接區下傳心室出現呈rS型QRS波群，時間0.11 s，而心室起搏脈沖落在QRS波群的起始處，未能引發心室除極，呈現出偽室性融合波的特點。下行顯示竇性P-P間期0.86 ～0.96 s，頻率 61 ～70 次/min，P-R 間期0.17 s;值得注意的是，R1、R3、R5、R7竇性搏動的 P波和QRS波群后起搏器仍發放心房和心室脈沖，其中R1、R3搏動中起搏脈沖的 A-V間期為0.18 s，而R5、R7搏動中則為 0.12 s，屬于心室安全起搏;心室起搏脈沖后均跟隨相應的起搏P'波，表明心室脈沖奪獲心房，P2、P4、P6與其后心房脈沖的間距為1.10 s，與起搏器的基本周期一致，表明心房電極交替性感知了竇性P波。心電圖診斷:①竇性心律;②雙腔起搏器，偽室性融合波，心室安全起搏信號;③心房電極交替性感知功能低下，提示由心房電極亞脫位所致;④ 心室起搏脈沖奪獲心房，提示心室電極漂移至三尖瓣附近，需結合臨床診斷。

圖8 雙腔起搏器，心房電極交替性感知功能低下、心室起搏脈沖奪獲心房

3 雙心室同步起搏部位的判斷

雙心室同步起搏見于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3個部位起搏，又稱心室同步化起搏(CRT)，主要用于治療頑固性心力衰竭、擴張型心肌病等。心室起搏方式分為左心室領先起搏，右心室領先起搏和左、右心室基本同步起搏3種。多數情況下，左心室領先起搏對心室收縮同步化的作用優于右心室領先起搏，V1導聯QRS波群多呈類右束支阻滯圖形。Ⅰ導聯出現Q(q)波或呈QS型、QRS波形相對變窄為判斷真正雙心室起搏的有效指標，但需要與植入CRT后的模板心電圖進行比較，以便做出準確判斷。

3.1 左心室領先起搏

起搏QRS'波群在V1導聯呈類右束支阻滯圖形，Ⅰ導聯出現Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群時間明顯短于心室單腔起搏時的QRS'波群時間，大多＜0.16 s(圖9)。

例8:患者男，70歲，臨床診斷:擴張型心肌病，植入三腔起搏器5年。設置的起搏參數:基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60～125次/min，A-V間期120 ms。常規12導聯心電圖(圖9)示竇性P-P間期0.77 s，頻率78 次/min，P-V 間期 0.12 s;表明心房電極感知竇性P波后觸發心室起搏，QRS'波群呈類右束支阻滯圖形伴電軸右偏(Ⅰ導聯呈QS型，Ⅲ導聯呈 Rs型)，其前有2根相距0.02～0.04 s的心室起搏脈沖，起搏QRS'時間0.16 s，表明置于冠狀靜脈側靜脈的左心室電極先發放起搏脈沖，而右心室的電極后發放起搏脈沖。心電圖診斷:①竇性心律;②三腔起搏器呈左心室領先起搏，起搏器功能未見異常。

圖9 三腔起搏器(CRT)左心室領先起搏時的心電圖特征(類右束支阻滯圖形)

3.2 右心室領先起搏

起搏QRS'波群在V1導聯呈類左束支阻滯圖形，Ⅰ導聯出現Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群時間與心室單腔起搏時的QRS'波群時間相當或稍短(圖 10)。

例9:患者男，67歲，臨床診斷:冠心病，缺血性心肌病，植入三腔起搏器半年。設置的基本起搏周期1100 ms，頻率55～120 次/min，A-V 間期140 ms。肢體導聯與胸導聯分別同步記錄，其中V1～V3導聯定準電壓均為5 mm/mV，心電圖(圖10)示竇性P-P間期 0.63 s，頻率 95 次/min，P-V 間期0.11 s;表明心房電極感知竇性P波后觸發心室起搏，其QRS'波群呈類左束支阻滯圖形伴電軸極度右偏(Ⅰ導聯呈QS型，Ⅲ導聯呈rS型)，其前有2根相距 0.03 s的心室起搏脈沖，起搏 QRS'時間0.14 s，表明置于右心室心尖部的電極先發放起搏脈沖，而置于冠狀靜脈側靜脈的左心室電極后發放起搏脈沖。心電圖診斷:①竇性心律;② 三腔起搏器呈右心室領先起搏，起搏器功能未見異常。

圖10 三腔起搏器(CRT)右心室領先起搏時的心電圖特征(類左束支阻滯圖形)

3.3 左、右心室基本同步起搏

起搏QRS'波群在胸前導聯類正常除極時的圖形，Ⅰ導聯出現Q(q)波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS'主波向上(右心室電極放在流出道)或向下(右心室電極放在心尖部)，QRS'波群明顯變窄，時間多在0.14 s左右(圖11)。

例10:患者男，52歲，臨床診斷:擴張型心肌病，植入三腔起搏器2年。設置的起搏參數:基本起搏周期 1 000 ms，頻率 60～120次/min，A-V間期120 ms，心室后心房不應期 300 ms，心室不應期300 ms。如圖11所示，V4～V6導聯可見竇性P波并觸發心室起搏，其P-V間期0.12 s，其余導聯均為DDD起搏，A-V 間期 0.12 s。在 V5、V6導聯起搏QRS'波群前有2根相距0.02 s的心室起搏脈沖，起搏QRS'時間0.15 s，其形態在Ⅰ導聯呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS或rS型;在胸前導聯主波方向基本上與正常心臟除極時主波方向類似，表現為左、右心室基本同步收縮。心電圖診斷:① 竇性搏動;②三腔起搏器，以VDD和DDD模式起搏，功能未見異常;③表現為左、右心室基本同步收縮，右心室起搏電極放置在右心室心尖部。

3.4 左心室或右心室電極脫位

若QRS波群突然變寬或突然由類右束支阻滯圖形轉變為類左束支阻滯圖形，則應考慮左心室起搏失奪獲或電極脫位［4］119。

圖11 三腔起搏器(CRT)呈左、右心室基本同步起搏時的心電圖特征(胸前導聯起搏QRS'波形類正常除極時的圖形)

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