心電向量的臨床應用系列講座講義(6):預激綜合征的心電向量圖診斷

陳有昌

竇性或房性激動從正常房室傳導通道及附加旁道下傳心室，附加旁道能較快地提早激動一部分或全部心室肌而形成心室預激。我們將并發或曾并發旁道參與的快速性室上性心律失常稱為預激綜合征(簡稱“預激”)。

對于有旁道存在的患者，竇性或房性激動就有可能從正常房室傳導通道及旁道同時下傳心室。由于旁道能較快地下傳并預先激動一部分心室肌，因此在心電圖上表現為QRS波群的起始處模糊，呈明顯粗鈍或切跡，其與希臘字母Δ相似，故又稱 δ波［1］或預激波;δ波與竇性激動形成室性融合波(或室性融合環)。若心室完全由旁道下傳的激動所支配，則會產生最大預激，即所謂的“全預激”;若激動經正常房室傳導下傳心室，則其逆傳激動使旁道下傳激動未到達心室時被抵消而不出現預激波，或稱為“無預激”［1－5］。

1 預激的心電圖診斷難點

對于典型的預激，包括順傳型房室折返性心動過速，其心電圖診斷比較容易，但旁道沿房室瓣環的不同分布及其下端附著部位的高低不同，會導致δ波的形態、方向及與QRS波的融合程度都不一致，個別造成QRS波形態完全改變而使心電圖診斷困難，甚至誤診。例如:原本呈RS型的QRS波在負向δ波的影響下變成QS型，易使經驗不足的心電圖醫師誤診為心肌梗死［1－2，4］。又如 A 型預激，旁道在房室環的左后間隔，下端附著部位低至隔面，從而下壁導聯預激部位的心肌除極由下向上進行，導致產生的負向δ波與正常下壁導聯的R波向量互相抵消而變成QS型波。在橫面預激部位除極過程中，激動由后向前傳導，從而預激向量指向左前，面對預激旁道方向的V1～V6導聯δ波都正向，于是就有可能抵消心肌梗死的異常Q波，使心肌梗死被掩蓋。

此外，由于寬QRS形態相似，因此逆傳型房室折返性心動過速與束支阻滯、逆傳型房室折返性心動過速與室速，以及馬海姆氏預激與束支阻滯的鑒別診斷變得十分困難。部分束支阻滯和預激也較難通過常規心電圖診斷出來，尤其是預激程度大的B型預激與左束支阻滯。馬海姆氏預激時，因Mahaim纖維起于房室結或房室束的不同水平，P-R間期多為正常，所以盡管QRS間期增寬，起始部有δ波，但有時仍與束支阻滯難以區別。還有極個別類型預激的P-R間期≥0.20 s或無P-R間期［2］，很難通過心電圖診斷，而借助心電向量圖中特殊的預激向量就能確診。

2 預激的心電向量圖診斷

預激的心電向量圖特征［1－5］如下:

①QRS環起始向量出現光點密集、形態扭曲的預激向量，時限20～70 ms(部分學者認為30～80 ms［3］或 20 ～80 ms［1］);

②QRS環總時限＞100 ms;

③ST向量及T環與QRS環最大向量方向相反。

本文旨在介紹典型與非典型預激的心電向量圖特征，使初學者在此基礎上廣泛開展相關的診斷工作，從而逐步提高預激的診斷水平。

根據心電向量圖的橫面QRS環預激向量的方位，可將預激分為 A、B、C三型。A型位于左前、B型位于左后、C型位于右前。

2.1 A型預激的心電向量圖診斷

A型預激，在水平面上預激向量位于左前象限(第Ⅰ象限)，預激部位在左心室后基底部，激動由右后向左前傳導，預激向量及QRS環最大向量位于第Ⅰ象限。心電圖上胸導聯的δ波及QRS主波均向上，形態酷似右心室肥大、右束支阻滯及后壁心肌梗死，因而容易誤診。

例1:患者女，28歲，心電圖(圖 1)示:心率94 次/min，P-R 間期 0.107 s，QRS 時限 0.149 s，QRS起始部有典型的δ波;V1～V4導聯ST段呈下斜型或水平型壓低0.05 ～0.2 mV，V1～V3導聯T 波倒置;P-J間期 0.25 s(＜0.27 s);胸導聯 δ 波及QRS主波均向上，故符合A型預激。該圖中δ波清晰可辨，胸導聯δ波電壓較高。

圖1 A型預激的心電圖和心電向量圖(病例1)

心電向量圖QRS環的起始部有位于左前下的扭曲的預激向量，該向量淚點顯著密集，時限約40～50 ms。

橫面QRS環環體呈狹長形，先順鐘向、后逆鐘向作“8”字形運行;起始淚點密集部分向量呈S形迂曲，淚點密集，約48 ms，符合預激的向量特征。預激向量在左前，環體絕大部分也在左前，最大向量指向約77°，電壓2.025 mV，這是心電圖胸導聯QRS主波均向上的原因。T環指向左后－47°，QRS-T夾角 ＞120°，這是 V1～ V3導聯 T 波倒置、V4～V6導聯T波正向的原因。

額面QRS環環體也呈狹長形，先順鐘向、后逆鐘向作“8”字形運行;起始向量明顯迂曲，略呈 S形，時限約44 ms，故心電圖肢導聯 δ波較寬，其QRS最大向量指向+40°，電壓0.825 mV;終末向量在右上跨左上，終止于左下O點附近。由于T環與QRS環方向一致，因此心電圖肢導聯的T波與QRS波也方向一致。

右側面QRS環實際也是呈“8”字形，作先逆鐘向、后順鐘向運行;起始向量淚點明顯密集，時限約44 ms，呈明顯迂曲。QRS環最大向量指向15°，電壓2.025 mV;終末向量在后上;環體絕大部分位于前下方。

例2:患者男，35歲，心電圖(圖 2)示:心率103 次/min，P-R 間期 0.10 s，QRS 時限 0.14 s;各導聯QRS起始處有δ波，其中Ⅲ、aVR導聯的δ波負向，Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF導聯及 V1～V6導聯 δ 波向上，V1～V5導聯均以R波為主。符合A型預激的心電圖特征。

圖2 A型預激的心電圖和心電向量圖(病例2)

注意在圖2中，Ⅲ、aVF導聯呈QS型，Ⅱ導聯呈rS型，兼有ST段輕度抬高，易與下壁心肌梗死相混淆。

心電向量圖3個面的QRS環起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約40 ms;預激向量在左前下，QRS環主體向量在左前上，符合A型預激的心電向量圖特征。

由于額面預激向量在左側稍偏下，因此Ⅰ、aVL導聯的δ波正向，aVF導聯δ波大部分在等電位線。此外，由這份A型預激心電向量圖可見，額面QRS環呈略長的扇形，逆鐘向運行;起始向量呈S形彎曲，40 ms內淚點密集，指向左下，不符合下壁心肌梗死。

橫面QRS環呈順鐘向運行;起始向量指向左前，僅呈輕度彎曲;淚點明顯密集，約40 ms。因為預激向量在左前方，所以胸導聯δ波均為正向。

該例患者的旁道考慮在左后間隔附近，下端直達左心室隔面;其心室下壁心肌除極時，所產生的預激向量指向上方，投影在下壁導聯上，致使Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群呈QS型或rS型。

2.2 B型預激的心電向量圖診斷

對于B型預激，預激向量位于左后象限(第Ⅳ象限)，預激部位在右心室側壁(少數在右心室后基底部);激動由右下前向左上后傳導，預激向量及QRS環最大向量位于第Ⅳ象限，預激部位在右心室基底部外側緣，激動傳導由右下前指向左上后，預激向量位于左后 －30°～ －60°［1，4］。心電圖上 V1導聯的δ波和QRS波主波向下(少數δ波向上)，V6導聯的δ波和QRS主波向上。此型預激易誤診為左心室肥大、左束支阻滯，以及前壁或前間壁心肌梗死。

例3:患者男，26歲，心電圖(圖3)示:P-R間期0.09 s，QRS時限0.146 s;各導聯 QRS 起始部有 δ 波，Ⅲ、aVR導聯的δ波負向，V1導聯的δ波正負雙向，其他胸導聯δ波正向。V1～V3導聯QRS均呈rS型，V4～V6導聯呈R型。符合B型預激的心電圖特征。

圖3 B型預激的典型心電圖和心電向量圖

B型預激的心電圖與左束支阻滯很相像，主要差別是前者的P-R間期短、QRS起始部位有δ波。個別δ波電壓高、時限窄者，容易與左束支阻滯伴短P-R間期綜合征相混淆;伴房顫者就更難判斷。但二者在心電向量圖上卻有明顯差別。

心電向量圖3個面的QRS環起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約50 ms。右側面放大300%的圖圍繞著O點近圓形的起始向量淚點密集、較清晰可見。預激向量在左前上跨左前下，QRS環主體向量在左后下，符合B型預激的心電向量圖特征。

額面QRS環呈狹長重“8”字形，作先順鐘向、后逆鐘向、再順鐘向運行;QRS環起始向量呈S形彎曲，初始40 ms內淚點密集，起始部分約22 ms在左上，呈近弧形，隨后轉到左下;最大向量指向約18°，電壓1.925 mV;終末向量在左上跨右上，T環呈底邊向下的三角形，在右下為主。

由于預激向量在左上跨左下，因此Ⅰ、aVL導聯δ波正向，aVF導聯δ波大部分在等電位線，aVR導聯δ波負向。T環呈底邊向下的三角形，在右下為主，故心電圖下壁導聯T波正向，Ⅰ、aVL導聯T波倒置。

橫面QRS環呈順鐘向運行，起始向量指向左前約60°方向;淚點密集呈線樣，振幅達 0.15 mV(6 mm)處突然反折，與初始部分構成約70°直指左后運行;98%的環體在第Ⅳ象限，最大向量指向約－56°方向，電壓2.25 mV，回心支淚點無明顯密集，終末向量止于右前約105°處，O-J向量0.25 mV，T環指向105°。

由于最大向量指向約－56°方向，終末向量止于右前約 105°處，O-J向量 0.25 mV，T 環指向 105°，因此心電圖上V1、V2導聯呈rS型，ST段呈上斜型抬高，T波正向，V5、V6導聯呈R型，ST段呈下斜型壓低，T波倒置。此外，預激向量與V1導聯軸基本垂直，從而其心電圖的V1導聯δ波接近水平，其他胸導聯δ波均為正向。

例4:患者男，36歲，臨床無器質性心臟疾病。心電圖(圖4)示:心率76 次/min，P-R 間期0.113 s，QRS時限0.134 s;各導聯QRS起始部有 δ波，Ⅲ、aVR、aVF、V1、V2導聯的 δ 波為負向，其他導聯 δ 波正向。V1、V2導聯 QRS呈 QS型，V4～V6導聯呈R型;R波為主導聯ST段呈水平型或略下斜型壓低(0.05～0.1 mV)，伴T波低平或淺倒置。符合B型預激的心電圖特征。

圖4 B型預激的心電圖和心電向量圖

心電向量圖3個面的QRS環起始向量明顯迂曲、淚點密集，時限約40 ms;預激向量在左后上，QRS環主體向量在左后下。這是V1、V2導聯有負向δ波的B型預激的心電向量圖特征。

額面QRS環環體呈狹長彎曲的“8”字形，作先逆鐘向、后順鐘向運行;最大向量約18°，起始向量淚點密集，位于左上方(約40 ms)，與離心支的一部分構成M形迂曲;向上電壓0.225 mV，左上向量0.9 mV，此為預激向量所致，不能憑此診斷下壁心肌梗死。由于預激向量在左上，因此Ⅰ、aVL導聯的δ波正向，Ⅲ、aVF、aVR導聯的δ波負向。

橫面QRS環呈先順鐘向、后逆鐘向運行，起始向量指向左后約－45°;淚點密集，呈顯著的S形彎曲，左右跨度約40°，長度接近R向量的1/2。該預激向量投影于V1、V2導聯軸負側，所以其心電圖上V1、V2導聯δ波為電壓較大的負向波。

右側面QRS環起始部迂曲、扭結，較難分辨其走向，但QRS環主體呈順鐘向運行，最大向量指向后下方，起始部扭曲、淚點密集。

例5:患者男，38歲，可疑冠心病。心電圖(圖5a)示:平均心室率約177次/min，P波消失，QRS時限140 ms;R-R間期絕對不規則，最長的R-R間期＞短 R-R 間期的2 倍;QRS波Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈 R型，ST段呈下斜型壓低0.1～0.3 mV，T波倒置。室壁激動時間 ＞0.05 s(圖 5a)，甚至 ＞0.065 s，酷似完全性左束支阻滯的心電圖特征。此外，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS型，有時呈QS型，ST段呈上斜型抬高0.1～0.2 mV，T波正向，易與下壁心肌梗死相混淆。通常遇到這樣的心電圖都會診斷:房顫伴完全性左束支阻滯，心電軸左偏，下壁導聯異常QS波。

圖5 房顫伴B型預激的心電圖和心電向量圖

根據這份心電圖，真的要診斷為房顫伴完全性左束支阻滯嗎?還是應該診斷為房顫伴B型預激?由于臨床上針對二者治療的用藥策略不同，特別是在心力衰竭的情形下，房顫伴預激是不允許使用洋地黃制劑的，因此還是確診后再治療為好。

圖5b為該患者經治療后的轉復圖，是經心電向量圖確診為房顫伴預激后所追蹤記錄的心電圖。圖中各導聯QRS起始處均有較清晰的δ波，下壁導聯的QRS與δ波依然為負向，符合B型預激的心電圖特征。

基于圖5b，由圖5a診斷房顫伴預激就有了依據。但如果借助于心電向量圖，則用不著分析轉復圖便可下預激診斷。故臨床上如果做出這樣的心電圖，最好通過心電向量圖來協助診斷。圖6是例5患者所做的心電向量圖。

該心電向量圖3個面的QRS環起始向量傳導延緩，時限約30～48 ms，QRS環的主體在左后上，符合B型預激的心電向量圖特征。

額面QRS環呈紡錘形，逆鐘向運行;起始向量淚點密集，回心支的淚點比離心支明顯稀疏;最大向量指向左上約－22°處，電壓2.05 mV，終末向量在右下，QRS-T夾角約160°。

橫面QRS環呈半圓形，逆鐘向運行;82.1%的環體在左后，起始向量淚點密集，指向左前，時限約40 ms，最大向量指向左后 － 30°，電壓 2.15 mV，QRS-T夾角約167°。

右側面QRS環呈狹長的“8”字形，先逆鐘向、后順鐘向運行;起始向量指向前上，淚點密集，時限約48 ms，最大向量電壓1.39 mV，終末向量在前上跨前下。

額面QRS環99.4%的環體在X軸上方，故其心電圖上Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型;離心支的淚點比回心支明顯密集，可以排除完全性左束支阻滯;3個面中有2個面的最大向量＞2.0 mV;預激情況下，QRS環的電壓可增大，易誤診為左心室肥大，也可掩蓋左心室肥大。

例7:患者男，45歲，心電圖(圖7)示:符合房性早搏二聯律的心電圖特征。平均心率96次/min，P-R間期0.14 s;QRS波起始部均有δ波，QRS時限136 ms，V1～V6導聯均呈R波為主伴ST段下斜型壓低及T波倒置，符合馬海姆氏預激的心電圖特征。Ⅰ導聯S波與aVR導聯r波略寬鈍，時限為0.04 ～0.05 s，需考慮合并右束支阻滯。

圖7 馬海姆氏預激伴房性早搏二聯律

心電向量圖(圖8)3個面QRS環起始向量扭曲，淚點密集，時限約40～46 ms。結合心電圖考慮為馬海姆氏預激。

圖8 馬海姆氏預激的心電向量

注意QRS環終末部分淚點也明顯密集，時限約34～38 ms，但橫面QRS環終末向量部分在右前不呈附加環，而是呈直線形，考慮其為終末傳導延緩還是右束支阻滯?結合心電圖，Ⅰ導聯S波與aVR導聯 r波略寬鈍，時限0.04 ～0.05 s，V1導聯呈上升支顯著切跡的R波型，考慮合并右束支阻滯。

例9:患者男，30歲，臨床診斷為非梗阻性肥厚型心肌病。心臟超聲示:左房左室肥大、左室壁及室間隔肥厚。心電圖(圖9)示:心電軸左偏－19°，P-R間期0.113 s，QRS 時限 0.191 s，Q-Tc 0.548;Ⅱ、V1～ V3導聯 P 波高，電壓 0.4 ～0.8 mV;Ⅰ、aVL、V1、V2、V5、V6導聯R波電壓均明顯增高，其中V1、V2導聯的R波電壓高達 3.5 ～4.0 mV，R/S ＜1，V5、V6的 R 波電壓分別達到3.8 mV、4.7 mV，且以R波為主的導聯ST段呈明顯下斜型壓低0.1～0.5 mV，T波倒置。

由圖9可見，QRS波特別寬，電壓顯著增高，又有明顯增高的先心性P波，非常類似于右房肥大、雙室肥大伴ST-T改變的心電圖表現。但超聲顯示僅左房左室肥大、左室壁及室間隔肥厚(左房4.6 cm×5.2 cm，左室4.2 cm ×6.8 cm，右房3.2 cm ×4.4 cm，右室2.7 cm ×5.2 cm;左室后壁舒張厚度1.6 cm，室間隔舒張厚度1.8 cm)，未見右房右室肥大。該圖中幾乎所有導聯的QRS波起始部有頓挫或有電壓較高的切跡波形，酷似碎裂QRS波［6］。

圖10與圖9為同一患者的心電向量圖。由圖10可見，額面QRS環呈逆鐘向運行，起始向量在左下并出現扭結，淚點密集，時限約66 ms;最大向量指向左下約22°，電壓2.7 mV，T環與 QRS環方向相反。

橫面QRS環呈先逆鐘向、后順鐘向的“8”字形運行，起始向量淚點密集，指向左偏前，時限約58 ms，并出現扭結;最大向量指向左后 －32°，電壓為3.2 mV。T環與QRS環方向相反。

圖10 肥厚型心肌病伴A型預激的心電向量圖

右側面QRS環呈順鐘向運行，起始向量指向前下約10°，電壓1.2 mV;最大向量指向后下約146°，電壓1.9 mV。終末向量在后下，時限約26 ms。

心電向量圖3個面QRS環的起始向量淚點明顯密集、迂曲伴扭結，時限約58～66 ms，符合預激心電向量圖的特征。預激向量在左前下 ，QRS環主體在左后下，考慮A型預激的心電向量圖特征。心電圖上酷似碎裂R波的不是異常Q波，而是δ波。額面與橫面最大向量分別達到2.7 mV和3.2 mV，高于左室肥大診斷標準所述。

由于額面與橫面T環與R向量方向相反，因此心電圖中以R波為主的導聯T波倒置，以S波為主的導聯T波正向。至于為何Q-J向量(額面不在右上、橫面不在右前)與心電圖實際ST-T改變不相符，其是否與心臟不對稱性肥厚、形態不規則和不同層面QRS環終末部分方位有明顯差別有關，值得讀者進一步研究。建議對這種難以解釋的向量圖，加做上1、2肋間層面的心電向量圖來輔助診斷。

從心電圖上看，例9的患者既不像A型預激，也不像B型預激，而可能與心臟畸形、心肌除極異常改變有關。注意到該患者心電圖的橫面起始向量位于左前，故考慮為A型預激。

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