食管心房調搏負荷試驗聯合平板運動試驗對男性冠心病患者的診斷價值

贠海雁 申巖 周潔

選擇性冠狀動脈造影已成為冠心病診斷的“金標準”，并且可以為冠心病介入治療的評價提供客觀依據［1］。但是，作為一種創傷性檢查，選擇性冠狀動脈造影在臨床應用中受到一定限制。心電圖負荷試驗出現缺血型ST段壓低是冠心病臨床診斷的重要依據之一。食管心房調搏負荷試驗和平板運動試驗都是早期診斷冠心病的重要輔助方法［2］，但兩種方法各有利弊，存在假陽性和假陰性［3－4］。二者聯合有助于提高冠心病的檢出率，本文就此進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2013年5月，在我院住院的擬診為冠心病的男性患者82例，年齡37～65歲，平均(55.4±8.8)歲，所有受檢者入選前排除了8周內有心臟瓣膜病、心肌病、高血壓心臟病、充血性心力衰竭、腎損害、心房顫動、束支阻滯、植入了起搏器及急性心肌梗死。另外，服用地高辛及抗心律失常藥物者也除外。入選病例全部行冠狀動脈造影，且造影前或后1個月行食管心房調搏負荷試驗和平板運動試驗。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用Judkin法造影并多體位投照，以用直徑法估測右冠狀動脈、左冠狀動脈、前室間支、旋支及其大分支中任一支狹窄≥50%者為陽性，有一支狹窄50% ～74%的判斷為輕度狹窄，75% ～89%為中度狹窄，≥90%為重度狹窄。

1.2.2 食管心房調搏負荷試驗 用蘇州東方電子儀器廠制造的DF-5A型心臟電生理刺激儀，參考文獻［5］和［6］采用的方法，經鼻腔插入雙極起搏電極，置電極于左心房水平，調整電極于最佳位置(降低起搏閾值電壓)，采用S1S1分級遞增法作心房調搏，起搏電壓比閾值電壓高1～2 V，頻率從大于自身心率10～20次/min開始，每級遞增20次/min，持續1 min，至心率160次/min時持續3 min，然后停止起搏，分別描記即刻和2 min、4 min、6 min心電圖。當調搏過程中出現以下情況時終止試驗:①達到了預期的心率;②出現典型的心絞痛;③發生嚴重心律失常，如室性早搏二聯律、多源性室性早搏、RonT現象、室性心動過速等惡性心律失常;④ 血壓異常升高，達180/100 mmHg;⑤患者堅決要求終止試驗。

陽性標準［7］:①以R波為主的導聯出現缺血性ST段水平或下斜性下降≥0.1 mV，持續1 min;② ST段呈水平或下斜性下降≥0.05 mV，持續2 min;③ ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV;④出現典型的心絞痛。

1.2.3 平板運動試驗 采用美國Mortara活動平板及心電圖監測系統，按Bruce方案次極量運動標準，終止運動試驗的指標［8］:① 達到了預期的心率，預期心率=190－年齡(歲);②出現典型的心絞痛;③ST段呈缺血型壓低≥0.2 mV或抬高≥0.1 mV;④嚴重心律失常，如室性早搏二聯律、多源性室性早搏、RonT現象、室性心動過速等惡性心律失常;⑤收縮壓較運動前下降20 mmHg或運動中收縮壓超過210 mmHg;⑥出現頭暈、面色蒼白、下肢無力、步態不穩。

運動試驗結果判定陽性的標準為［8］:① 運動中或運動后出現典型的心絞痛，含硝酸甘油有效;②運動中或運動后出現ST段呈缺血型壓低≥0.1 mV，或在原有壓低基礎上再下降≥0.1 mV;③運動中或運動后出現ST段呈損傷型抬高≥0.1 mV;④運動中或運動后出現嚴重心律失常;⑤運動中或運動后出現U波倒置。

1.2.4 診斷價值計算方法敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%陽性預測價值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%

陰性預測價值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%

1.2.5 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件作描述性統計，計數資料用率表示，作χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查的結果比較

在入選的患者中，經冠狀動脈造影檢查，其中52例(63%)確診為冠心病，30例(36.6%)為正常冠脈。食管心房調搏負荷試驗中有40例(48.8%)為陽性，42例為陰性(51.2%);以冠狀動脈造影結果為標準，準確率為76.9%。平板運動試驗中有43例(52.4%)為陽性，39 例(47.6%)為陰性，準確率為82.6%。食管心房調搏負荷試驗聯合平板運動試驗，47 例(57.3%)為陽性，35 例(42.6%)為陰性，準確率為90.4%。與食管心房調搏負荷試驗或平板運動試驗比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 檢查結果與冠狀動脈造影結果相比較Tab.1 Comparison of coronary arteriography results and results in different tests

2.2 ST段壓低與冠狀動脈病變程度的關系

食管心房調搏負荷試驗及平板運動試驗顯示:冠狀動脈狹窄支數越多，ST段壓低出現越早、壓低程度越大、持續時間越長(P＜0.001)，見表2。

表2 ST段壓低的變化與冠狀動脈病變程度的關系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

表2 ST段壓低的變化與冠狀動脈病變程度的關系n±sTab.2 The relationship between the changes of ST-segment depression and the degree of coronary arterial stenosis

/min冠狀動脈1支狹窄病變程度 n 出現時間/min 幅度/mV 持續時間30 10.0 ±3.0 0.12 ±0.02 1.5 ±0.5冠狀動脈2 支或2 支以上狹窄 22 6.0 ±2.5 0.15 ±0.03 2.0 ±0.4 t值 5.088 4.327 3.867 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

當冠狀動脈狹窄不能滿足心肌需氧時，冠心病患者會出現胸痛癥狀。冠狀動脈造影被普遍認為是冠心病診斷的金標準，但屬于有創檢查，部分患者不愿接受此項檢查。

食管心房調搏負荷試驗是通過逐級遞增心房起搏來提高心率、增加心肌耗氧量，誘發心絞痛和心電圖上ST改變來診斷冠心病。食管心房調搏負荷試驗可在平臥中進行，不受體位變化、胸壁運動、過度換氣等因素的影響，基線穩定。試驗中出現心絞痛及心律失常或低血壓較少，操作簡單、方便安全，故特別適用于年老體弱或者有生理缺陷不愿接受運動試驗的患者。但也有少部分患者不能耐受食管插管及電刺激等。起搏時胸骨后有輕度敲擊感或灼熱感，會出現胸骨后不適或食管疼痛，應注意與心絞痛相區別。

之所以做平板運動試驗，是因為運動時交感神經系統活性增強，兒茶酚胺血濃度增高，必然引起心率增快，心肌收縮力增強及心肌細胞動作電位時程縮短，心肌的室壁應力、心肌的耗氧量和氧需同時增加，而相應的冠脈擴張、冠脈血流量的增加才能使上述反應得到充分保證［9－10］。而冠心病患者心臟的血管出現狹窄，靜息狀態下，經過狹窄血管的血流尚能夠滿足心臟的血液供應，所以不會出現心絞痛癥狀，也可以沒有心電圖異常;運動時，有狹窄的冠狀動脈不能相應擴張以提供心臟更多的血液供應，心肌對血液、養分的需求與供應出現矛盾，就會出現癥狀和心電圖改變。

食管心房調搏負荷試驗和平板運動試驗均為無創且直觀的檢查。以冠狀動脈造影結果為標準，食管心房調搏負荷試驗，準確率為76.9%;平板運動試驗，準確率為82.6%;食管心房調搏負荷試驗聯合平板運動試驗，準確率為90.4%，二者聯合應用對冠心病的檢出率更高，臨床應用日漸普遍。食管心房調搏負荷試驗及平板運動試驗顯示:冠狀動脈狹窄支數越多，ST段壓低出現越早、壓低程度越大、持續時間越長(P＜0.001)。冠狀動脈造影陽性而食管心房調搏負荷試驗或平板運動試驗陰性者，多為單支或病變較輕，側支循環的建立緩解了冠狀動脈狹窄引起的心肌血流灌注量的減少，也是造成假陰性的原因。有胸痛癥狀的患者，擬診冠心病，若無禁忌證，主張做食管調搏心臟負荷試驗或平板運動試驗，若先做的項目診斷為陰性，則加做另一項目以補充診斷。以冠狀動脈造影結果為標準，食管心房調搏負荷試驗聯合平板運動試驗診斷冠心病的準確率為90.4%，因其具有簡便、價廉、可重復等特點，已漸被認同。

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