126例胸部腫瘤患者調強放療后動態(tài)心電圖改變的臨床分析

楊蘇萍 張琴 覃曉波 蒿艷蓉 肖和衛(wèi) 吳潔

調強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是腫瘤放射治療歷史上的一次革命，是現代放療技術的主流方向，其目的是最大限度地將照射劑量集中于腫瘤(靶區(qū))部位，而周圍正常組織和器官受到最小劑量。由于胸部腫瘤毗鄰心臟，患者常規(guī)放射治療后引發(fā)放射性心臟損傷(radiation-induced heart disease，RIHD)繼而出現心電圖改變的報道較多［1－2］。由于調強放射治療是精確放療，其比常規(guī)放療對正常組織的損傷性小，但治療后是否容易引發(fā)RIHD，繼而出現動態(tài)心電圖(AECG)改變卻鮮有報道。本研究通過分析不同時間段、不同類型胸部腫瘤、不同治療方法下調強放射治療后AECG異常發(fā)生率并進行亞組分析，來評估該治療對胸部腫瘤患者AECG的影響，以期為減少放射性心臟損傷的發(fā)生，合理制定放射治療計劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2008年5月至2013年8月在我院臨床腫瘤中心住院的胸部腫瘤患者126例，其中男69例，女57例，年齡20～85歲，平均(53.25 ±15.89)歲;所有患者均經手術或穿刺病理學檢查證實為惡性腫瘤。按照腫瘤類型分為左肺癌組43例，左乳腺癌組39例，食管癌組44例，且3組間在年齡、性別、病理分型、臨床分期及治療方法上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);按照治療方法分為單純放療組36例，同步放化組46例，序貫放化組44例，且3組間從年齡、性別、腫瘤類型、病理分型、臨床分期上比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究得到患者本人知情同意和我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 放化療方案 患者入院均行胸部CT平掃加增強掃描檢查，按照美國癌癥聯合會(AJCC)2002年發(fā)布的第6版分期標準進行胸部腫瘤分期;然后按照美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)發(fā)布的相關指南，對不同分期、不同類型的腫瘤分別采取單純放療、同步放化療或序貫放化療方案。

(1)單純放療方案:給予調強放射治療。采用Synergy型直線加速器及CMS放射治療計劃系統(tǒng)(XIO)進行計劃設計與治療，根據ICRU50號和62號報告的規(guī)定進行靶區(qū)勾畫，腫瘤體積(GTV)為臨床和影像檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤(GTV-P)和局部淋巴結(GTV-N)。臨床靶體積(CTV)為GTV外放5～8 mm(原發(fā)灶鱗癌GTV外放6 mm，腺癌GTV外放8 mm，以及縱隔轉移淋巴結GTV外放5 mm)。計劃靶體積(PTV)根據擺位誤差和患者呼吸動度決定。放療劑量50～60 Gy。

(2)同步放化療方案:放療同單純放療方案，放療的第1天同步給予化療［化療方案一般為紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類，21 d為1個周期］。放療期間完成2個周期的同步化療。

(3)序貫放化療方案:先給予化療［方案多為紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類，21 d為1個周期］，4個周期后再行調強放射治療。

1.2.2 AECG檢查 采用美國世紀3000 12導聯動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，分別于治療前、治療后和治療結束半年后進行Holter監(jiān)測。AECG診斷標準見文獻［3］。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件，計數資料采用χ2檢驗;如存在統(tǒng)計學差異則進行兩兩比較，采用χ2分割檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、治療后及治療結束半年后AECG異常發(fā)生率比較

由表1可見，對不同時間段的3組比較偶發(fā)房(室)性早搏和ST-T改變，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。組間兩兩比較得出，治療后組的偶發(fā)房(室)性心律失常、ST-T改變發(fā)生率較治療前組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而治療結束半年后組與治療前組相比，偶發(fā)房(室)性心律失常、ST-T改變發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 126例胸部腫瘤患者治療前、治療后及治療結束半年后AECG異常發(fā)生率比較 n(%)Tab.1 Comparison of AECG abnormity incidence rates among 126 patients with thoracic tumor before，after and half a year after the treatment

2.2 3種類型腫瘤患者治療后新增AECG異常發(fā)生率比較

對不同類型胸部腫瘤的3組比較AECG各項指標異常發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。作亞組分析可進一步得出，3類腫瘤治療前AECG異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義;治療后AECG異常發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。3類腫瘤治療前后比較，5組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，4組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 3種類型胸部腫瘤患者治療后新增AECG異常發(fā)生率比較 n(%)Tab.2 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors after the treatment

表3 3種類型胸部腫瘤患者治療前后AECG異常發(fā)生率比較 n(%)Tab.3 Comparison of AECG abnormity incidence rates among patients with three types of thoracic tumors before and after the treatment

2.3 3種療法治療后患者新增AECG異常發(fā)生率比較

對接受不同療法的3組，比較治療后AECG各項指標新增異常發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。作亞組分析后進一步發(fā)現，3種療法治療前AECG異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后AECG異常發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3種療法治療前后比較，5組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，4組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表4 3種療法治療后患者新增AECG異常發(fā)生率比較 n(%)Tab.4 Comparison of newly increased AECG abnormity incidence rates of patients treated separately by three therapies

表5 3種療法治療前后患者AECG異常發(fā)生率比較 n(%)Tab.5 Comparison of AECG abnormity incidence rates of patients separately before and after three therapies

3 討論

由于胸部腫瘤與心臟位置毗鄰，放療時心臟不可避免地要接受一定劑量的照射，容易引起放射性心臟損傷［4－5］。放射性心臟損傷的發(fā)生機制［6］是心肌細胞對放射線耐受力最強，而微循環(huán)系統(tǒng)較弱，因此放射線首先引發(fā)心臟毛細血管內皮細胞和冠狀動脈內皮細胞損傷、壞死，毛細血管發(fā)生破裂和阻塞，導致微循環(huán)障礙而造成心肌缺血，最終形成心肌纖維化，損傷心臟功能;再者放射線損傷局部纖溶活性，纖維蛋白降解受阻，膜通透性增大，導致細胞內環(huán)境改變，進而誘導細胞水腫，線粒體腫脹，膜損傷引起離子泵異常，使細胞內鈣離子超載，從而致使心肌損傷。

心電圖是早期發(fā)現心臟傳導系統(tǒng)異常和心肌缺血的靈敏度較高的方法之一，急性放射性心臟損傷以心電圖異常最為常見。Emami等［2］研究表明放療引起的心電圖異常多在放療開始后2個月內出現;放療結束半年后，70%的心電圖異?？苫謴驼?。本研究結果表明，胸部腫瘤患者經調強放射治療后AECG異常以偶發(fā)房(室)性心律失常、ST-T改變?yōu)橹鳎c本課題前期研究結果相吻合［6］;但治療結束半年后AECG改變基本可恢復正常，提示調強放射治療引起的AECG改變是可逆性的，其對心臟損傷程度相對較輕。梅審之等［7］對86例接受放療的胸部腫瘤患者進行常規(guī)心電圖監(jiān)測，發(fā)現放療結束后5個月左右，74%的心電圖異常者恢復正常，與本研究結果相似;其可能的原因是:放療引發(fā)的放射性損傷在受照組織細胞“潛在致死損傷”得以修復后，仍能保持原有的生物特性功能。

本研究中將胸部腫瘤患者分為左肺癌組、左乳腺癌組和食管癌組，比較3組患者經調強放射治療后AECG各項指標新增異常發(fā)生率，其差異均無統(tǒng)計學意義，提示不同類型胸部腫瘤患者經調強放射治療后新增AECG改變的差別不顯著?？赡艿脑蚴?多數學者認為心臟屬于“串并聯”器官，放射性心臟損傷與受照劑量－體積有關［8－10］，調強放射治療作為一種精確的放射治療，能夠在保證腫瘤靶區(qū)接受最大劑量照射的前提下，減少靶區(qū)周圍正常組織的受量，其應用于胸部腫瘤治療后降低了心臟受照劑量及體積，因此盡管這3組患者的照射部位不同，但通過嚴格制定調強放射治療方案，可使3組胸部腫瘤患者的心臟受量相當，且多處于閾值范圍內，導致心臟損傷程度相似，故AECG改變無顯著差別。為嚴謹起見，本研究對不同類型胸部腫瘤的3組進一步作亞組分析，發(fā)現3種療法治療前AECG異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，治療后比較差異亦無統(tǒng)計學意義，與總體比較結果一致。而對3類腫瘤治療前后進行比較，5組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，4組差異無統(tǒng)計學意義，與總體比較結果不完全一致，有待擴大樣本量繼續(xù)研究。

紫杉類化療藥是目前唯一具有獨特的抗微管作用的抗癌新藥，與鉑類聯合可發(fā)揮協(xié)作增效作用。Trimble等［11］對1 000例使用紫杉醇的患者進行研究，發(fā)現心臟毒性發(fā)生率為14%，多為無癥狀的心動過緩，少數為室性心律失常和傳導阻滯;國內報道［12］紫杉醇心臟毒性作用比較少見，心律失常發(fā)生率為2.7%，主要表現為無癥狀性心動過緩，多數發(fā)生于用藥期間。本研究中，將患者按治療方法分為單純放療、同步放化、序貫放化3組，比較3組患者治療后AECG各項指標新增異常發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學意義，提示單純放療及放化結合治療對AECG的影響相似，也說明本研究采用紫杉醇(或多西紫杉醇)+鉑類化療方案對AECG的影響較小，其心臟毒性相對較低。為使研究結果更嚴謹，對3種療法作亞組分析，比較3類腫瘤患者治療前AECG異常發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義，治療后比較差異亦無統(tǒng)計學意義，與總體比較結果一致。而對3種療法治療前后進行比較，5組差異有統(tǒng)計學意義，4組無統(tǒng)計學意義，與總體比較結果不完全一致，有待擴大樣本量繼續(xù)研究。

綜上所述，調強放射治療后胸部腫瘤患者AECG改變多在治療早期出現，是可逆性的，對心臟損傷程度較輕。由于調強放射治療的精確性，不同類型胸部腫瘤放療后AECG改變無顯著性差異;紫杉醇+鉑類化療方案對AECG影響較小，其心臟毒性相對較低，是較為安全的抗癌藥物。

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