腸外營養液的安全管理

莊建榮，陳 清，黃虹虹，甘惠貞

(中國人民解放軍第180醫院藥學科，福建 泉州 362000)

全胃腸外營養液(TPN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質和微量元素等制劑混合配制而成，能為患者提供良好的營養，有助于患者渡過疾病危險期，促進患者康復，臨床主要用于不能通過胃腸道攝取營養物質的危重患者。全胃腸外營養目前已成為臨床醫療工作中不可缺少的治療方法之一。由于TPN的處方特殊，多種藥物混合時可能會發生相互作用，因此在配制藥物時必須嚴格審核處方的合理性，注意藥物配伍禁忌、溶解度和各營養物質之間的相容性等，制訂合理的配制程序，保證制劑質量。我院自2009年實施靜脈用藥集中配置以來，腸外營養液已全部由靜脈用藥調配中心集中配置，取得了較好的臨床效果。現就我院腸外營養液的安全管理工作實踐及經驗介紹如下。

1 TPN的配置流程

我院靜脈用藥調配中心的TPN配置工作流程見圖1。

圖1 TPN配置工作流程圖

2 TPN的安全管理

2.1 藥師審方

TPN處方由醫生開出，經護士查對無誤后，通過電腦輸送到靜脈用藥調配中心，由藥師審方，檢查輸液各組分間的相容性、穩定性、配伍禁忌、合理性，確認后打印標簽。審方要點:TPN(1 L)含 10%NaCl 60 mL(3 g)，10%KCl 30 mL(3 g)，25%MgSO43 mL，多種微量元素10 mL，10%葡萄糖酸鈣5 mL，注射用脂溶性維生素10 mL(1支)，水溶性維生素注射液10 mL(1支)，能量、蛋白質[1]。處方組成不合理的常見問題有非蛋白熱卡不夠、含氮量不夠及糖、脂比例不合適;部分醫囑未提交過來而導致藥品少加進去，無機磷與Mg2+及Ca2+易形成沉淀，采用有機磷制劑如格列福斯可避免沉淀[2];每1 L TPN中10%KCl及10%NaCl分別超過30 mL和60 mL，可能導致脂肪乳破乳[3]。筆者認為，造成處方組成不合理，既有臨床醫生不細心的原因，也有能量計算比較復雜的原因。

2.2 調配與核對

打印匯總單，再按標簽來調劑單個醫囑。認真調劑后核對、拆包。每張標簽手寫1張該患者的信息，以便留樣時使用。依照批次匯總單調劑，可及時發現錯誤。

2.3 配置倉內快速審方

依據打印的標簽，按藥名、規格、劑量等相關信息逐一擺藥。為確保藥品調劑質量，防止差錯事故發生，應對已經擺好的藥物一一進行核對，核對無誤后再貼標簽。如發現醫囑有問題，應立即讓審方藥師與臨床醫生溝通，確認是否因病情需要而這樣用藥，否則緊急聯系醫生修改處方，暫時無法聯系醫生時應拒絕調配和傳遞出倉[4]。

2.4 操作規程

配置TPN時的操作規程為:核對所調劑藥品是否與輸液標簽上藥品是否一致;選擇適宜的營養袋，檢查并關閉輸液治療口;75%乙醇消毒西林口和安瓿頸[5];將多種微量元素優先加入氨基酸注射液;電解質(如K+等)優先加入氨基酸注射液中，也可加入葡萄糖注射液中，充分混勻，避免局部濃度過高[6];將丙氨酰谷氨酰胺、門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;將胰島素、磷制劑(格列福斯、復合磷酸氫鉀)加入葡萄糖注射液中;水溶性維生素需先用脂溶性溶液溶解后加入脂肪乳中;其余成分如復方維生素B4、輔酶A、復合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三磷酸腺苷、二丁酰環磷腺苷鈣等優先加入葡萄糖注射液中，也可加入氨基酸注射液中;將氨基酸注射液和葡萄糖注射液輸入袋內進行混合，最后輸入脂肪乳進行混合;混合完畢后，排氣，保留約20 cm輸液管道留樣，鎖緊靜脈營養輸液袋輸入口，蓋帽，然后翻轉全靜脈營養袋，使里面各組分充分混勻并擠壓靜脈營養輸液袋，觀察是否有液體滲出;核對輸液標簽上藥品是否與空安瓿、空西林瓶一致，然后簽章或簽名。嚴格按照TPN配置操作規程進行配制，可保證藥物質量[7]。配置好的TPN由工人送到各臨床科室，護士再次核對，最后給患者用藥。

2.5 質檢與留樣

在加入脂肪乳之前，應于明亮燈光下快速檢視溶液的沉淀、渾濁、異物和可見顆粒情況。對于配置后的成品，以裸眼檢查均勻度、靜置后是否分層等。留取樣品，置4～8℃冰箱保留48 h，以便臨床報告TPN問題時，核查成品質量。2 d后，若臨床無TPN輸液反應報告，則可將留樣丟棄。

2.6 用藥反饋

藥師定期深入臨床科室了解用藥情況，調查存在和待解決的問題，以不斷改進和完善質量管理工作。

3 管理效果

自2009年始，我院靜脈用藥調配中心配制的1 000余袋腸外營養液，合格率為100%，至今未出現任何用藥不良事件報告，贏得了臨床醫生與患者的信賴與支持。我院靜脈用藥調配中心目前施行TPN質量管理與控制，能夠從根本上保證配置TPN成品的安全性、穩定性、有效性，真正致力于為患者提供安全、有效、高品質的治療藥物。

[1]蔡衛民，袁克儉．靜脈藥物配置中心使用手冊[M]．北京:中國醫藥科技出版社，2005:112．

[2]謝曉峰，周 嵐，吳宜文．腸外營養液的配置體會[J]．實用臨床醫藥雜志:護理版，2007，3(3):9．

[3]張嵊鵬，姜德春．腸外營養液配置不合理處方中影響破乳因素分析[J]．中國藥物與臨床，2011，11(11):1 297-1 298．

[4]鄭 越．全腸外營養液臨床配制穩定性的評價[J]．中國藥業，2011，20(24):58-61．

[5]王 飆，王錦宏．靜脈藥物配置中心的水平層流工作臺[J]．上海護理，2006，6(4):70-71．

[6]常成方，黨宏偉，劉 成．全腸外營養液集中配制管理的體會[J]．山西醫藥雜志，2010，39(10):1 022-1 023．

[7]王衛東，張振霞．全胃腸外靜脈營養液的配置與質量探討[J]．西北藥學雜志，2009，24(6):476-477．