415例介入治療患者抗菌藥物預防使用情況分析＊

王怡蘋，秦 侃，汪永宏，范魯雁

(安徽省合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230001)

2011年4月，衛生部發布了《2011年全國抗菌藥物臨床應用 專項整治活動》[1]。專項整治活動開展以來，各級衛生行政主管部門及醫院領導高度重視，并采取了一系列綜合措施，以各種形式組織醫務人員學習有關抗菌藥物應用知識及相關法規和文件，收到了明顯效果。介入診斷手術屬Ⅰ類切口手術，故對介入治療患者預防使用抗菌藥更應掌握適應證，減少使用頻率。筆者對我院2012年1月至12月介入診斷手術抗菌藥物的應用情況進行調查，以期為進一步加強我院抗菌藥物應用管理、促進抗菌藥物的合理使用、規范臨床醫務人員用藥行為提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料

抽取我院2012年1月至12月介入診斷手術全部病歷資料，介入手術包括經股動脈插管全腦動脈造影術和冠狀動脈造影術。納入標準:住院治療期間接受手術;手術前無明確的感染因素而使用抗菌藥物;手術為清潔切口或預防用藥時納入清潔切口手術管理。排除標準:不屬于Ⅰ類切口手術;手術前出現感染;觀察期間進行多次手術;未完成治療;治療信息不全;治療過程中死亡;其他情況，如未能完成病例收集。

1．2 合理用藥評價

主要根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)的要求[2]，對于介入診斷手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證，藥物選擇、給藥起始與持續時間、給藥方案按照相關規定執行。合理性評價標準:1)合理。所有用藥均符合《指導原則》所述合理性評價標準。2)不合理。無適應證給藥，如無植入物的手術使用抗菌藥物;所選藥物抗菌譜不能覆蓋手術部位可能污染菌;術前超過2 h預防用藥;手術時間不低于3 h，或術中出血量不低于1 500 mL，術中未追加用藥;術后預防用藥時間超過24 h;藥物不合理配伍或有明顯禁忌證等。

1．3 方法

采取回顧性調查方法，按設定好的《介入診斷預防使用抗菌藥物點評表》填寫調查資料。調查內容包括住院號、性別、年齡、科室、手術名稱、總手術時間、使用藥物品種(含溶劑)、用法用量、用藥時機、用藥時間、藥物聯用等，將調查結果錄入Excel表再進行統計、分析。

2 結果與分析

2．1 統計結果

監測患者415例，預防使用抗菌藥物27例，使用率6．51%;使用天數1～7 d，平均1．78 d。使用頻率排名前5位的抗菌藥物依次為頭孢孟多、頭孢西丁、青霉素、頭孢哌酮他唑巴坦和頭孢拉定，詳見表1。介入診斷手術預防使用抗菌藥物不合理情況主要集中在用藥療程過長、選藥不規范、給藥時機和途徑不正確等情況，詳見表2。

表1 介入手術抗菌藥物品種及構成比(n=27)

表2 介入診斷手術預防使用抗菌藥物不合理情況(n=27)

2．2 分析

預防使用抗菌藥物比例:介入診斷手術通常不需預防使用抗菌藥物，若病情確實需要，僅在下列情況時可考慮使用，如手術范圍大、時間長、污染機會增加;手術涉及重要臟器;異物植入手術;高齡和免疫缺陷等高危人群[2]。本次調查顯示，415例患者中388例未使用抗菌藥物，并未出現手術部位感染，表明此類手術做到了嚴格的消毒滅菌、精確的無菌操作和完整的手術流程，不需常規預防使用抗菌藥物。介入診斷手術患者預防使用抗菌藥物比例為6．51%，低于衛辦醫政[2011]56號文件要求的30%，明顯低于文獻報道[3-4]。27例預防使用抗菌藥物的病例中，其中8例符合感染高危因素，還可持續改進。

給藥時機及使用療程:衛辦醫政發[2011]56號文件中規定，“住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前0．5～2 h，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 h”。本調查結果表明，預防使用抗菌藥物介入診斷手術病例中，術前0．5～2 h使用者 3例，僅占 11．11%;術前未用術后用者 21例，占77．78%;預防使用抗菌藥物時間超過24 h者5例，占18．52%。選擇適宜的給藥時機對于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關重要。術前過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足，而術前未用術后給藥，由于錯過了細菌發生感染或定植的時間，同樣難以達到預期的效果。因此必須在細菌感染之前，使組織達到有效的抗菌藥物濃度，隨后而至的細菌難以生存和繁衍，而起到預防感染的效果。所以，在圍手術期抗菌藥物的預防使用上要強調提前使用。而超長時間使用抗菌藥物不但會破壞體內原有定植菌的平衡狀態，也是造成二重感染和耐藥菌株繁殖的重要原因，因此應盡量避免超長時間使用抗菌藥物。

用藥品種選擇:《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》規定，經血管途徑介入診斷手術，屬于Ⅰ類切口手術。《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)規定Ⅰ類切口手術原則上不推薦預防使用抗菌藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種，應盡量避免使用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。本次調查中出現4例術前口服抗菌藥物，《Ⅰ類切口(清潔)抗菌藥物管理實施細則》規定，經血管外科手術推薦使用第1代頭孢菌素作為預防用藥，肌肉注射、口服抗菌藥物因吸收上存在個體差異，不能保證血和組織的有效血藥濃度，故不宜采用。醫政發[2009]38號文件推薦Ⅰ類切口手術常用頭孢唑林或頭孢拉定預防感染，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性菌感染，必要時可聯合使用[5]。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，預防感染應當首選非限制使用級抗菌藥物;嚴重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物，嚴格控制特殊使用級抗菌藥物。

具體藥品選擇:本調查結果顯示，使用頻率排名前5位的抗菌藥物依次為頭孢孟多、頭孢西丁、青霉素、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢拉定。其中頭孢孟多屬于第2代頭孢菌素，頭孢西丁屬于頭霉素類，頭孢哌酮舒巴坦屬于3代頭孢與酶抑制劑復方制劑按照《安徽省抗菌藥物分級管理目錄》屬于限制級使用抗菌藥物，原則上不推薦作為預防使用性抗菌藥物。藥物選擇不符合抗菌藥物分級管理規定。Ⅰ類切口手術應以預防革蘭陽性菌為主，β-內酰胺類抗菌藥物與酶抑制劑復合劑作為常規預防用藥，浪費了有限的衛生資源，增加了產生耐藥菌株的機會。關于Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種的正確選擇，還需要醫院相關部門結合臨床路徑和單病種借助信息平臺實現過程管理。

3 小結

我院介入診斷手術患者預防使用抗菌藥物基本合理，說明通過長期開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動收到了一定的成效，但仍存在一些不足，需要進一步提高合理用藥意識，嚴格按照分級管理制度，嚴格掌握適應證和聯合用藥指征，控制預防給藥次數和給藥劑量，確保抗菌藥物預防性使用的合理性、安全性、有效性。應當切實發揮我院藥事管理委員會及抗菌藥物臨床應用專項整治督導小組的作用，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥;針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決;完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

[1]衛生部．2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[Z]．衛辦醫政發56號，2011．

[2]中華人民共和國衛生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[M]．北京:人民衛生出版社，2007:150．

[3]涂平安，樊震林，柴明珍，等．介入治療患者抗菌藥物預防使用情況分析[J]．藥物實踐雜志，2009，27(6):439-440．

[4]張 勤，諶 科，劉亮寶，等．介入手術預防使用抗菌藥物的調查分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(12):2 645-2 646．

[5]衛生部辦公廳．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z]．衛辦醫政發[2009]38號，2009:附件．