阿司匹林聯合氯比格雷治療腦梗死急性期60例

姚紅瑞

(河北省藁城市醫院神經外科，河北 石家莊 052160)

現代研究表明，腦梗死急性期病情進展發生率為20%～50%，致殘率和致死率較一般腦梗死高，且預后差[1]。因此，阻止腦梗死急性期病情進展對預后意義重大。阿司匹林與氯比格雷是預防腦梗死的常用抗血小板藥物，兩種藥物的臨床療效均已獲得臨床驗證，但對兩者聯合用藥能否延緩或阻止腦梗死急性期病情進展尚未達成共識。筆者采用兩藥聯合治療腦梗死急性期，觀察其對腦梗死急性期病情進展的影響，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年2月至2013年2月腦梗死急性期患者120例。納入標準:均符合腦梗死急性期的西醫診斷標準;均為35～80歲;均為發病后6～24 h內入院。排除標準:由腦外傷、腦寄生蟲、腦腫瘤、代謝障礙、冠狀動脈粥樣硬華性心臟病、心內膜炎、風濕性心臟病等引起腦栓死者;短暫性腦缺血發作、出血性腦血管病、骨髓增生異常綜合征者;嚴重肝、腎功能不全者;最近1周內使用抗血小板及影響血小板聚集藥物者;有卒中病史且遺留嚴重后遺癥者;血小板計數小于100×109/L或大于450×109/L，合并有凝血機能障礙或者出凝血疾病者;有活動性潰瘍或者近期內臟出血者;近4周內創傷或行較大外科手術者;對阿司匹林或氯吡格雷過敏不能耐受者;妊娠期或哺乳期婦女，不能配合治療者。本研究獲得醫院倫理道德委員會批準，并獲得所有患者的知情同意。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男36例，女24例;年齡 42～77歲，平均(60．44±8．35)歲;合并高血壓 13例，糖尿病9例，高脂血癥7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例。對照組中男35例，女25例;年齡 43～76歲，平均 (61．32±8．64)歲;合并高血壓14例，糖尿病10例，高脂血癥8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例。兩組患者性別、年齡、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、合并癥、既往卒中史和吸煙史等方面比較，無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組均予以常規治療，包括吸氧、擴血管、擴容、降顱壓、改善腦循環、腦細胞保護劑、維持水電解質平衡及預防感染等，對存在高血脂、高血糖等合并癥患者分別給予控制血脂、血糖等對癥處理。觀察組在常規治療基礎上，第1天給予阿司匹林腸溶片(商品名拜阿司匹林，德國拜耳醫藥保健品公司，規格為每片100 mg)300 mg口服，每天1次，硫酸氫氯吡格雷片(商品名波立維，賽諾菲安萬特制藥有限公司，規格為每片75 mg)300 mg口服，每天1次;第2～7天予拜阿司匹林100mg口服，每天1次;波立維75 mg口服，每天1次。連用7 d。對照組第1天給予拜阿司匹林300 mg口服，每天1次;第2天以后給予拜阿司匹林100 mg口服，每天1次。觀察入院后病情進展情況。

腦梗死急性期病情進展的評價標準:起病6 h至7 d內病情進行性加重，顱腦CT排除梗死后出血和新發梗死，符合下列條件之一者:較入院時NIHSS評分不低于4分;癱瘓肢體的肌力較入院時不少于2級。

1．3 療效判定標準

參照第五屆全國腦血管病學術會議制定的臨床療效標準[2]。在入院時及入院第1，3，7天進行NIHSS評分。NIHSS評分減少率(%)=治療前NIHSS評分－治療后NIHSS評分/治療前NIHSS評分×100%。痊愈:NIHSS評分減少率為91%～100%;顯效:NIHSS評分減少率為46%～90%;有效:NIHSS評分減少率為18% ～45%;無效:NIHSS評分減少率為0～17%;惡化:NIHSS評分增加。總有效=痊愈+顯效+有效。

及時復查CT、血常規、凝血4項等，觀察有無顱內、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統出血;有無嚴重的過敏反應及胃腸道反應等。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。治療后，符合腦梗死急性期病情進展標準的觀察組有 11 例(18．33%)，對照組有 28 例(46．67%)，觀察組病情進展率明顯低于對照組(χ2=4．873，P=0．013 ＜0．05)。治療后，兩組患者均無明顯不良反應發生，未出現嚴重的胃腸道及過敏反應。

表1 兩組治療前后NIHSS評分比較(，分)

表1 兩組治療前后NIHSS評分比較(，分)

注:與本組治療前比較，＊P＜0．05;與對照組治療后比較，△P＜0．05。

組別觀察組(n=60)對照組(n=60)治療后5．15 ± 1．82＊△9．06 ± 2．89＊治療前11．67 ± 3．64 11．53 ± 3．87

3 討論

現代研究顯示，急性腦梗死多為大動脈粥樣硬化型。其發生機制的基礎為動脈粥樣硬化，繼而血管內皮細胞壞死，血管內膜

表2 兩組患者治療前后療效比較[例(%)，n=60]

下膠原組織暴露，與血小板接觸黏附，血小板釋出5－羥色胺、二磷酸腺苷(ADP)、兒茶酚胺、血栓素A2(TXA2)、前列腺素E2、鈣離子及內皮素等，致使動脈收縮管腔狹窄，同時血小板聚集黏附，網織紅細胞及纖維蛋白，形成血栓[3]。由此可見，血小板的集聚、活化在腦梗死急性期的發生發展中至關重要。因此，抗血小板治療已為腦梗死急性期治療的重要措施之一，腦梗死急性期未行溶栓治療者應盡早給予抗血小板藥物治療。研究發現，腦卒中發生48 h內應用抗血小板藥物，能顯著降低患者的病殘或病死率，并能顯著減少復發[4]。Li等[5]研究發現，早期雙聯應用抗血小板藥物治療，90 d內腦梗死的再發生率為7．4% ，明顯低于單用阿司匹林治療的11．3%(P＜0．05)，提示早期聯合應用抗血小板聚集藥物治療可明顯降低缺血性腦血管事件的復發率，是首選的基本藥物。Assiri等[6]研究證實了7 d內雙聯應用抗血小板藥物治療可以顯著減少微栓子信號(MES)，提示雙聯應用抗血小板藥物能減少微栓子的脫落，阻止或減緩腦梗死病情進展，降低復發率[8]。本試驗結果顯示，觀察組的療效明顯優于對照組(P＜0．05)，兩組均無顱內、消化道、皮膚黏膜及泌尿系統出血，無嚴重的過敏反應及胃腸道反應等，提示阿司匹林聯合氯吡格雷治療腦梗死急性期可延緩病情的進展。這可能與兩種不同的抗血小板藥物的作用機制，作用環節不同有關。阿司匹林通過抑制血小板環氧化酶的生成以阻斷TXA2生成，從而達到抗血小板的作用，且這種機制是不可逆的[7];氯吡格雷是一種噻吩吡啶類藥物，其抗血小板作用是通過選擇性抑制ADP受體來實現的，另外，還具有保護血管內皮和穩定易損斑塊的作用[8]。阿司匹林和氯吡格雷具有協同作用，能阻止血栓的擴大，穩定斑塊，從而緩解病情，延緩或阻止其進展。

綜上所述，阿司匹林聯合氯吡格雷在治療腦梗死急性期臨床療效優于單用阿司匹林。但本試驗入選樣本量較小，隨訪時間較短，還有待擴大樣本量和延長隨訪時間進一步研究。

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[2]王 特，孫新剛，劉運海，等．早期巴曲酶聯合硫酸氫氯吡格雷治療老年急性進展性腦梗死的療效[J]．中國老年學雜志，2012，32(23):5 270－5 271．

[3]李國毅，臧召霞，徐 琳．聯合應用氯吡格雷與前列地爾治療急性腦梗死的臨床研究[J]．中風與神經疾病雜志，2011，28(4):351－354．

[4]李 鵬，梁麗貞．阿托伐他汀聯合氯吡格雷治療急性腦梗死的臨床觀察[J]．中國醫院藥學雜志，2009，11(2):924 －926．

[5]Li X，Zhou G，Zhou X，et al．The efficacy and safety of aspirin plus dipyridamole versus aspirin in secondary prevention following TIA or stroke:A meta－analysis of randomized controlled trials[J]．Journal of the Neurological Sciences，2013，6(17):276 － 279．

[6]Assiri A ，Al－Majzoub O ，Kanaan AO，et al．Mixed treatment comparison meta－analysis of aspirin，warfarin，and new anticoagulants for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J]．Clinical Therapeutics，2013，35(7):967 － 984．

[7]楊文臣，許 瑩，張淑峰，等．馬來酸桂哌齊特注射液聯合阿司匹林腸溶片治療急性腦梗死的臨床觀察[J]．中國神經免疫學和神經病學雜志，2009，10(5):386－387．

[8]劉新平，郭 鵬，朱海生，等．氯吡格雷對急性腦梗死患者血清高敏感C反應蛋白的影響[J]．中華神經科雜志，2008，25(3):356－358．