居民健康檔案建立的重要性和個人健康檔案的記錄方式

許志敏

摘 要：建立居民健康檔案，有利于全科醫療實踐的順利開展，有利于全科醫療教學和科研的順利開展，有利于醫療質量和技術水平評價的順利開展。個人健康檔案建立過程中，個人健康問題采取以問題為導向的方式，周期性健康檢查采取以預防為導向的方式記錄，按照國家相關規定記錄個人健康檔案。

關鍵詞：居民健康檔案 重要性 個人健康檔案 記錄方式

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）07（a）-0231-01

居民健康檔案是基層醫療衛生機構為所轄區域居民提供醫療衛生服務過程中的規范記錄，是以居民健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素的系統化文件記錄。居民健康檔案主要包括個人健康檔案、家庭健康檔案及社區健康檔案等，內容由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛生服務記錄等組成。全科醫生在為轄區居民提供連續性、可及性、協調性和以預防為導向的綜合性個體化衛生保健服務時，必須掌握居民的基本健康資料，有利于醫療實踐活動的順利開展，所以建立健康檔案尤為重要。為此，筆者闡明建立居民健康檔案的重要性及其記錄方式，以便于實現健康檔案的數字化信息化。

1 建立居民健康檔案的重要性

1.1 有利于全科醫療實踐的順利開展

在臨床實踐中，全科醫生扮演的角色、服務方式、服務場所及其診療不同健康問題的性質和可被利用的資源狀況，決定了其所采取的臨床策略和處理方法。首先，全科醫生要了解就診者的就醫背景，在充分了解和理解病人患病和就醫行為的基礎上，才能正確理處理病人的健康問題。全科醫生與病人及其家屬為朋友式的醫患關系，應了解和掌握病人的諸多背景資料。健康檔案中詳細記載病人及其家庭的健康問題和相關危險因素等背景資料，藉此全科醫生可以全面了解病人，為全科醫生的臨床診斷、治療和預防保健提供了客觀依據，有助于與病人一起做出正確的臨床決策。同時，對于未就診者，可以通過健康檔案找出適宜的治療和管理方法，對健康者開展預防性服務。利用家庭健康檔案預測每個家庭可能出現的問題，提供相應服務。

1.2 有利于全科醫療教學和科研的順利開展

健康檔案講求規范性、完整性、邏輯性和準確性，按照全科醫療和檔案建立的基本原則取舍和安排檔案項目。記錄規范和長期積累的居民健康檔案，是全科醫生總結實踐經驗和教訓的重要資料，有利于其業務發展和成長。以問題為中心的健康記錄，重視背景資料的作用，反映了心理社會方面的問題，利于培養和訓練學生的臨床思維和處理病人的能力，利于全科醫療原則的理解和融匯貫通。所以規范，完整系統的健康檔案是最好的教學資料和科研資料。

1.3 有利于醫療質量和技術水平評價的順利開展

完整的居民健康檔案，記載著全科醫療服務的主要路徑和實施過程，能較為全面地反映全科醫生的思維判斷、理論知識和實踐能力，可作為考核和評價全科醫生醫療質量和技術水平的重要依據。亦可作為法律文書處理醫療糾紛，更好地服務病人，保護醫務人員。

2 個人健康檔案記錄方式

個人健康檔案記錄由兩部分組成。

2.1 以問題為導向的個人健康問題記錄

（1）病人基本資料：主要包括姓名、性別、民族、職業、婚姻、文化程度、出生日期、詳細地址、聯系電話等人口學資料，吸煙、飲酒、飲食習慣、運動等健康行為資料，過去史、個人史、心理評估等臨床資料。

（2）健康問題目錄：暫時性健康問題是指急性發生的或短期內發生的，主要健康問題是指過去、現在和將來都會影響個人健康的異常情況，如慢性心理或生理疾患、社會問題、家庭問題、經濟問題、異常體征和化驗結果、各種影響健康的危險因素，或醫生認為是較為重要的問題等，不論診斷是否明確，癥狀體征和實驗室檢查結果是否可以解釋。主要問題目錄能動態記錄病人一生中所發生的健康問題。問題目錄應以表格的方式記錄，置于健康檔案的前面。確認后的問題應按發生的時間順序逐一記錄，便于全科醫生隨時填寫和修改。

記錄主要問題時，應弄清問題發生的時間、寫明問題，如能注明得到解決的時間、結果更好，否則可留空，表現無結果。記錄暫時性問題時，可能前可以使難以直接看到，無法得到第一手資料，這時要全面了解，依據提供的信息經過分析、綜合、判斷，最后記錄為一個較為準確可靠科學的信息資料。

（3）健康問題描述——問題記錄和處理方案：問題描述是以問題為導向的個人健康問題記錄方式的核心和精髓，通常采用SOAP形式進行記錄，其中S表示病人的主觀資料，是由病人提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，盡量用病人的語言描述；O表示病人的客觀資料，包括體檢所見體征、輔助檢查治療和病人的態度、行為等；A表示對健康問題的評價，是問題描述最重要的部分。診斷、鑒別、問題的輕重程度和預后等是較為完整的內容；P表示對問題的處理（診斷、治療、健康教育等）計劃，記錄時應按順序依次描述相關健康問題。在描述問題前，應注明此問題為首診、復診或轉診。

（4）問題進展記錄：問題目錄中不同編號的各種問題有進展時，應按規范采用SOAP方式予以記錄。若某一問題有進一步明確診斷時，在更正問題名稱的同時記錄最新資料于其中；隨訪過程中發現的新問題，應添加新的問題和編號在進展記錄中。

（5）會診轉診記錄：由于受到技術和設備等條件的限制，某些疑難重癥不能在基層醫療機構處理，必須通過會診或轉診才能解決。基層醫療機構與綜合性醫院應實行雙向轉診制度，即基層醫療機構將病人轉到綜合性醫院，后者對患者處理后視情況又轉回基層醫療機構進行治療的過程。對需要轉診和會診的病人，全科醫生應詳細填寫會診轉診記錄單。

2.2 以預防為導向的周期性健康檢查記錄

依據工作環境和居民的實際情況，定期進行健康檢查，是貫徹預防醫學和前瞻醫學的重要措施，也是全科醫生的任務和工作特點之一。健康檢查是進一步開展疾病防治、健康咨詢的重要基礎性工作，它著眼于第一級和第二級預防，以無癥狀個體為對象，目的在于早期發現病患和危險因素，采取相應的防治措施。這要求健康檢查要從全科醫生工作實際出發，抓住要素指標，防止貪大求全；以體格檢查為主，以器械檢查為輔；健康檢查項目要做到連續性、穩定性，以便于系統觀察，作出評價。在健康檢查過程中，若發現特異問題應立即采取措施，深入檢查，特殊處理。要定期進行健康檢查，被檢查者可以事先準備，有利于全科醫生全面、科學的運籌和安排自己的工作。每次健康檢查結束后，應按照要求逐一記錄，建立完整的健康檢查記錄表。

填寫健康檢查記錄表時，要認真細致，保證資料的完整性和可靠性。某些項目發現異常，變化內容在表內無法填寫時，應另外附加異常結果記錄單。原始檢查記錄資料應完整保存。

個人健康檢查記錄單應以家庭為單位裝訂成冊，這對掌握每位家庭成員的健康狀態，早期發現非健康信息，尋找健康影響因素，開展疾病的早期診斷和治療等，有十分重要的意義。endprint