微血管減壓術治療原發性三叉神經痛療效觀察

陳達

[摘要] 目的 探討三叉神經痛采用微血管減壓術治療的療效。 方法 選取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例行微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的患者，所有患者均經磁共振成像確診，排除繼發性三叉神經痛，隨機分為治療組和對照組。治療組50例，采取微血管減壓術治療原發性三叉神經痛；對照組50例，采取部分切斷術治療原發性三叉神經痛。統計兩組總有效率以及手術情況，并進行分析。 結果 治療組總有效率達94.0%，對照組總有效率為60.0%，兩組總有效率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；治療組手術情況（手術時間、住院天數及術中出血量）明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 微血管減壓術是原發性三叉神經痛可靠和安全的手術治療方法，治療有效率高于部分切斷術治療原發性三叉神經痛，臨床療效確切，值得推廣。

[關鍵詞] 微血管減壓術；原發性三叉神經痛；療效觀察

[中圖分類號] R651.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0123-03

Efficacy of microvascular decompression in treatment of trigeminal neuralgia

CHEN Da

Department of Neurology，Xiangya Ping Mine Cooperative Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of trigeminal neuralgia treated by microvascular decompression. Methods A total of 100 cases of microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia patients were selected from 2010 February to 2013 February in our hospital， all patients were diagnosed by magnetic resonance imaging， excluding the secondary trigeminal neuralgia， were randomly divided into treatment group and control group， 50 cases in the treatment group， the microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia； Observation group of 50 cases， take partial rhizotomy for treatment of primary trigeminal neuralgia. Counted the total efficiency of two groups and the operation situation， carries on the analysis. Results The effective rate of treatment group was 94.0%， and the total efficiency of control group was 60.0%， the total efficiency of two groups had statistical significant difference （P<0.05）； Operation situation（operation time， hospitalization daysand intraoperative hemorrhage volume） was significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Microvascular decompression is the primary trigeminal neuralgia is reliable and safe operationmethod of treatment， the effective rate of treatment is higher than the partial amputation the treatment of primary trigeminal neuralgia， clinical curative effect， is worth promoting.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal neuralgia； Curative effect observation

三叉神經痛是在面部三叉神經的分布區域出現的反復發作的短暫陣發性疼痛，也被稱為痛性抽搐。三叉神經痛在神經性疼痛疾患中很常見，國內數據統計的發病率大約為182/10萬人。三叉神經痛多發病于40歲以后，男性多于女性，疼痛以單側和右側多見，雙側發病者臨床上少見。臨床中通常將三叉神經痛分為原發性和繼發性，侵犯三叉神經感覺根的顱內某些器質性疾病導致的繼發性三叉神經痛在臨床中較常見，病因有腫瘤占位、動脈瘤、腦血管畸形、骨質發育異常、炎癥、多發硬化等。原發性三叉神經痛是指查體中無神經系統異常體征，完善神經系統相關檢查后未發現與三叉神經痛相關的功能性或器質性病變。上世紀60年代Janetta等提出了血管壓迫三叉神經感覺根的假設學說后，結合多年來的臨床觀察逐漸得到大多數學者的認同。對于原發性三叉神經痛查體無神經系統陽性體征的患者，治療上以藥物治療為主，輔以針灸、物理治療、中醫按摩及中藥湯劑口服等治療，治療無效后或因不良反應無法堅持藥物治療的患者，考慮手術治療。近年來的研究表明原發性三叉神經痛的病因九成以上為三叉神經在入腦干前0.5～1.0 cm內即入根區和出根區血管壓迫所致[1]，微血管減壓術治療已被公認為是治療原發性三叉神經痛最有效的治療方式[2]。筆者采用由Janetta在1967年首先提出的三叉神經感覺根顯微血管減壓術，又被稱為Janetta手術，在治療原發性三叉神經痛上取得了比較不錯的臨床療效，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院自2010年2月～2013年2月收治的100例原發性三叉神經痛的患者，所有患者均經MRI檢查排除其他疾病繼發的三叉神經痛。原發三叉神經痛患者共100例，隨機分為治療組和對照組各50例。治療組采用微血管減壓術治療；對照組采用部分切斷術治療。100例中男54例，女46例，年齡最小31歲， 最大 72歲，平均52.1歲；病程長3個月～11年，最長13年，平均2.9年。兩組患者在性別、年齡、病程上均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2 術前情況

患者術前經過藥物治療（卡馬西平為主），輔以針灸、物理治療、中醫按摩及中藥湯劑口服等，治療效果差，其中12例因不能耐受藥物的副作用而停止藥物治療。

1.3 合并疾病

100例原發性三叉神經痛患者中8例合并高血壓病，4例合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，2例合并非胰島素依賴型糖尿病，術前53例患者核磁共振成像結果發現神經和血管關系密切或存在壓迫關系。

1.4 臨床表現

左側疼痛20例，右側疼痛82例；第三條分支疼痛30例，第二支20例，第一支4例，第二、三支痛25例，第一、二支痛16例。疼痛性質以電擊樣、刀割樣、燒灼樣和針刺樣癥狀為主，有疼痛扳機點者32例，患側面部感覺減退22例。

1.5 手術方法

Janetta在1967年首次提出了三叉神經感覺根微血管減壓（MVD），也被稱為Janetta手術，三叉神經痛主要原因是因為由相鄰的血管在后根腦橋入口壓迫刺激神經脫髓鞘從而引起的疼痛，于患側乳突后做一縱行直切口，牽開頭皮后形成一直徑約3.0 cm的骨窗，骨窗上緣達橫竇，外緣達乙狀竇，“T”形切開硬膜后懸吊，手術探查橋小腦角區，先后打開橋腦小腦角池及小腦延髓池，釋放腦脊液待達到滿意術野后，采用顱后窩入路，游離壓迫刺激神經根的血管后，將聚四氟乙烯纖維團填入血管及神經中間，使其永遠分離。壓迫神經根的血管常見的有小腦上下動脈和椎動脈，有時也可見到多支血管共同壓迫引起臨床癥狀。手術可以保留三叉神經的功能，近期有效率可達95%，復發率為30%，其次是切除后可能復發。手術是目前治療的首選方法。

1.6 療效判定

對51例患者術后2 d后根據臨床疼痛癥狀進行療效判定。分類標準[3]：術后根據患者疼痛及用藥情況對療效進行評價。優秀：疼痛消失，無需服用藥物進行輔助治療；良好：疼痛輕，但仍需間歇性服用卡馬西平；中等：疼痛輕微，但需大量服用卡馬西平（>600 mg/d）；較差：疼痛嚴重，藥物無法控制。總有效率=優秀率+良好率+中等率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1微血管減壓術和部分切斷術治療原發性三叉神經痛的療效觀察

見表1。采用微血管減壓術來治療原發性三叉神經痛的總有效率達到94.0%，采用部分切斷術治療原發性三叉神經痛觀察的總有效率為60.0%。

表1 兩組治療原發性三叉神經痛的療效比較

2.2 微血管減壓術和部分切斷術治療原發性三叉神經痛的手術情況

見表2。治療組與對照組比較，治療組的手術時間、手術出血量、住院天數均少于對照組。

3討論

原發三叉神經痛的病因尚不完全清楚，在面部三叉神經分布區短暫的、反復發作的疼痛為其臨床特點。本病的治療一般先用藥物止痛，大部分患者可以得到病情緩解，而長期服藥不能耐受、藥物治療無效的患者，或因藥物副作用被迫停藥的患者，可采用神經阻滯療法或外科手術治療。

大多數專家認為神經根部的微血管壓迫是造成原發性三叉神經痛的主要原因[4]，基于上述理論基礎，微血管減壓術治療原發性三叉神經痛在臨床中應用日漸增多，據報道經該手術治療，91%可完全緩解或顯效，且對絕大多數病人是安全的，對藥物治療無效，一般健康良好且年齡在70歲以下者，可采用這一手術治療。近年有作者報道，微血管減壓術治療原發性三叉神經痛，對手術野可以進行更加細致的觀察，以進一步減少手術對患者造成的損傷。目前臨床上也采用其他的手術方法來治療原發性三叉神經痛，主要手術方法如下：①三叉神經及三叉神經節封閉術：目前無水乙醇封閉術常用，而甘油封閉術能保留觸覺，周圍支封閉操作簡單，安全性高，目前缺點是療效不能持久，三叉神經結封閉術療效持久，但操作對技術要求高，還會引起局部感染的并發癥。②三叉神經節后根經皮射頻熱凝治療：在CT定向下，將射頻針電極經皮膚插入三叉神經節，加熱維持1min后選擇性破壞無髓鞘傳導痛覺的細纖維，同時保留有髓鞘的粗纖維，療效可達到90%以上；但復發率高達10%～20%，大部分復發后可通過再次電凝治療。這種手術方法適用于不能開顱手術的病人。③周圍支切斷及抽除術：由于療效時間比較短，目前臨床上主要用于不適于行開顱手術的第一支神經的疼痛。④經顳下三叉神經后根切除術：經顳下三叉神經后根切除術選擇性切斷第Ⅱ、Ⅲ支感覺纖維，術后復發率低，因術后部分患者出現面部感覺異常和麻木性疼痛，目前經顳下三叉神經后根切除術已較少應用。⑤經顱后窩入路后根切除術：暴露三叉神經后根，將三叉神經后根后下做大部分切斷。此手術可保留一部分的面部感覺。對于懷疑顱后窩部位有病變的患者及實施血管減壓術手術過程中未明確血管壓迫的證據者，可以采用經顱后窩入路后根切除術。⑥三叉神經脊束切斷術：手術采取自枕大孔入路，手術中暴露脊髓背側面及外側面后，切斷三叉神經脊束或三叉神經脊束核。手術可保留面部的觸覺，且止痛范圍比較廣，不影響角膜反射，對運動支無影響。臨床上主要用于鼻咽癌等疾病引起的面部疼痛、雙側的三叉神經痛以及第一支神經支的疼痛。但是由于此治療方法的復發率比較高，目前臨床治療中已很少使用。在原發性三叉神經痛的治療中，立體定向放射治療的有效率可達90%，完全止痛率達50%以上。臨床中多采用γ刀放射治療，治療方法安全有效，近年來報道逐漸增加，但治療是否能長期有效，尚需要進一步的隨訪。基于微血管壓迫學說采取微血管減壓術來治療原發性三又神經痛的治療效果已被大量的臨床手術所證實。盡管微血管減壓是成熟的手術技術但仍然無法完全避免各種并發癥的發生，但目前認為三叉神經微血管減壓術是治療原發性三叉神經痛的首選方法[5]。自從Jannetta[6]于1967年提出“微血管”的概念并成功開展了微血管減壓術，此種手術已經成為治療原發性三又神經痛的主要術式。文獻統計[7]，90%以上的原發性三又神經痛存在血管壓迫，這也使MVD被當作是一種病因治療。隨著顯微技術的發展以及經驗的積累，微血管減壓術疼痛緩解率已高達 85%～99%，治愈率高達 81%～98%[8-10]。尹春、趙春生[11]認為，微血管減壓術是治療三叉神經痛安全、有效的手段。寧宇[12]認為，微血管減壓術治療三叉神經痛效果顯著，值得臨床推廣。李偉、朱俊文、范奮飛等[13]認為，術中明確血管壓迫的原發性三叉神經痛患者，術后效果好。在臨床中，采用微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的過程中，一個重要的環節就是對手術醫師的操作技術要求比較高，臨床醫師經過努力后熟練掌握微血管減壓術的操作技術后，可以明顯地提高手術的成功率[14]，同時也能減少術后可能出現的一系列并發癥。筆者通過對100例原發性三叉神經痛的患者分別采取微血管減壓術及部分切斷術治療原發性三叉神經痛療效觀察得出結論，微血管減壓術是原發性三叉神經痛可靠和安全的手術方法，治療有效率高于部分切斷術，治療組的手術時間、手術出血量及住院天數均少于對照組。臨床的療效確切，值得推廣。endprint

總而言之，臨床工作中對原發性三叉神經痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴格適應證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關要求的原發性三叉神經痛患者由有豐富經驗的臨床醫師采用微血管減壓術的手術方式進行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

總而言之，臨床工作中對原發性三叉神經痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴格適應證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關要求的原發性三叉神經痛患者由有豐富經驗的臨床醫師采用微血管減壓術的手術方式進行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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總而言之，臨床工作中對原發性三叉神經痛患者的治療，需要綜合考慮各方面的因素，然后嚴格適應證選擇最適合患者的治療方法，對滿足相關要求的原發性三叉神經痛患者由有豐富經驗的臨床醫師采用微血管減壓術的手術方式進行治療，可以取得滿意的效果[15]。

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（收稿日期：2014-05-19）endprint