微創鉆孔引流術與開顱手術治療腦室內出血的對比研究

劉輝

[摘要] 目的 探討腦室內出血應用微創腦室外引流及開顱腦室內血腫清除兩種治療方法的療效差異。方法 應用歷史對照（historical control trials，HCT）的統計學方法，分析2008年后應用微創鉆孔治療腦室內出血的21例病例與2008年前應用開顱血腫清除腦室血腫清除術的21例在病程、手術后并發癥、預后方面的差異。 結果 微創鉆孔治療腦室內出血比開顱手術后的病死率低，微創組患者預后更佳且治療時間短，方法簡單易行。 結論 微創組與開顱組比較雖梗阻性腦積水的發生率無差異，但是微創組預后（ADL）更佳，病程更短，且微創治療的方法簡單，手術及時甚至在急診就可以完成，是一項值得推廣的技術。

[關鍵詞] 微創鉆孔；腦室外引流； 顱內出血

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0118-02

A comparative study of minimally invasive drainage and craniotomy on intraventricular hemorrhage

LIU Hui

Department of Neurosurgery，Fushun City Central Hospital in Liaoning Province，Fushun 113006，China

[Abstract] Objective To investigate the difference of therapeutic effect between craniotomy hematoma evacuation and minimally invasive drainage. Methods Analyzed the effects of pathogenesis，postoperative complications，and prognosis of patients performed by minimally invasive drainage （after 2008） and craniotomy hematoma evacuation （before 2008）. Results Minimally invasive surgery had several advantages over craniotomy hematoma evacuation，lower fatality rate，less operative time，less hospitalization cost. Conclusion Though the incidence of obstructive hydrocephalus has no difference between minimally invasive drainage group and craniotomy group，the minimally invasive drainage group has better prognosis comparing with craniotomy group，and minimally invasive drainage provides a sefe and effective method for ventricle hematoma and shoud be widely used.

[Key words] Minimally invasive trepanation；Ventricular drainage；Intracerebral hemorrhage

腦出血可分為原發性腦出血（占腦出血的80%～85%）和繼發性腦出血（15%～20%），原發性腦出血中50%以上由高血壓引起，腦出血的高發病率、高致殘率、高死亡率嚴重危害人們的健康，目前關于幕上非動脈瘤性腦出血的前瞻性RCTs已有近20篇，其中STICH的研究人數達到1033位，但在這些研究中沒有一項針對腦室出血的治療，而且腦室出血30 d死亡率為43%，為腦實質出血的4.5倍，因此對于腦室出血的病患選擇一種操作簡單、易推廣、療效好的治療措施尤為重要，本文著重探討腦室出血手術治療中的開顱血腫清除術及維持腦室外引流、尿激酶溶解術兩種治療方法效果的比較。

1 資料與方法

1.1一般資料

本項研究選擇2008年之前開顱腦室內血腫清除術（開顱組）及2008年后微創鉆孔腦室外引流（微創組）病例，共42例（分組情況見表1）。納入標準：①腦室出血的確診依靠頭部CT（腦實質≤30 mL，幕下≤20 mL伴有腦室出血的病例亦在納入之列）。②腦室出血在24 h內入院。③頭CT示腦室系統梗阻，腦室擴大。④按照GCS評分：重度（3～7分）、中度（8～12分）、輕度（13～15分）。微創組及開顱組的輕、中、重度各7例。排除標準：①年齡≥80歲；②腦室出血伴有腦實質出血的病例，腦實質出血需要外科治療；③繼發性腦室出血。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術方法

微創腦室外引流尿激酶溶解術穿刺點血腫發跡后2.0 cm（眉弓上方8.0 cm）距中線2.5 cm處，針尖方向指向兩側外耳道假象連線的中點，穿刺針長度成人為6.0 cm。針尖在穿透顱骨及硬腦膜后停止鉆入，取下針芯，放入鈍圓頭針芯緩慢送至腦室，拔出圓頭針芯后讓陳舊血自行流出，無血流出時可緩慢抽吸，對于腦室鑄型的患者可用5 mL注射器抽吸3～5 mL生理鹽水經針體側管用適當力度快速推注，緩慢回抽重復2～3次，并用尿激酶20 000 U稀釋后注入，尿激酶注射可反復多次以利于血塊溶解，拔針最長時間為7 d，如仍需穿孔可更換部位。開顱腦室血腫清除術：應用全身麻醉，皮質進入腦室清除腦室內血腫，術后可置腦室外引流管。endprint

1.3觀察指標

觀察及比較微創組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統計學方法

結果應用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

微創組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發生率微創組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內感染的發生率微創組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創組神經功能恢復更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經外科常見的嚴重危及患者生命和生活質量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發病率低，但是病死率極高，有報道腦室內出血的病死率高達60%～90%，根據腦室內出血的部位，可將腦室內出血分為原發性和繼發性兩種，原發性腦室出血是指出血點位于室管膜或腦室脈絡叢下1.5 cm內，繼發性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內進行性加重，按照兩側側腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側腦室的計分對于指導臨床選擇單側或雙側外引流很有指導意義，如果單側側腦室計分為4分而另外一側小于4分則選擇4分行單側腦室外引流，如果雙側側腦室均為4分則選擇雙側腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質量方案對腦室出血治療尤為關鍵。腦實質出血手術時機的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學者認為早期手術的患者再出血發生率高，但對于腦室出血筆者建議應超早期/早期手術治療，而腦實質出血微創鉆孔治療應在出血后6 h進行，如果時間<6 h易選擇顯微手術治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創鉆孔針進入硬膜后應選擇鈍頭針芯緩慢進入腦室，以防止造成鉆孔通道內血腫，如鉆孔針進入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發生，減少腦室內出血患者的死亡率[7]，引流管應高于穿刺點5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內進行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發生腦室內積氣，如無占位效應一般不需要特殊處理，為防止此類情況發生要注意引流管高度，防止過度引流，護士在更換引流袋或倒引流時應嚴格操作，防止氣體進入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴重的并發癥，我院病例統計其發生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續發熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強加重，如原來頸強兩橫指變為三橫指，腦脊液培養是診斷腦室炎的金標準，對于預防腦室炎的發生建議以下幾點：①嚴格遵守無菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監測血清蛋白，保持內環境穩定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗腦脊液并行細菌培養。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實驗結果回報之前盡早使用抗生素。腦室微創鉆孔引流術與開顱及神經內鏡等手術比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創鉆孔技術更易在基層醫院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創鉆孔技術仍有待改進，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經外科醫師有所幫助。

[參考文獻]

[1] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京：人民衛生出版社，2007：158-167.

[2] Broderick JP，Tomsick T，Brott TG，et al. Enlargement of intracerebral hemorrhage and time course[J]. Stroke，2006， 27（10）：1783-1787.

[3] Kazui S，Yamamoto H，Naritomi，et al. Ultra-early evaluation of spontaneous intracerebral hemorrhage：Incidence and time course[J]. J Neursury，2007，72（2）：195-199.

[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 張劍宇，趙崇智，孫世方，等. 早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床實驗研究[J]. 中華神經外科雜志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解圍. 高血壓腦出血CT立體定向手術30例臨床分析[J]. 中華神經外科雜志，1997，13（6）：361.

[9] 張銀清，洪朝燦，張謀智，等. 經額軟通道微創治療46例重癥基底節區腦出血療效觀察[J]. 中國醫師雜志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陳曉，等. 顱內血腫微創術靶點選擇的臨床研究[J]. 中國醫師雜志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3觀察指標

觀察及比較微創組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統計學方法

結果應用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

微創組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發生率微創組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內感染的發生率微創組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創組神經功能恢復更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經外科常見的嚴重危及患者生命和生活質量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發病率低，但是病死率極高，有報道腦室內出血的病死率高達60%～90%，根據腦室內出血的部位，可將腦室內出血分為原發性和繼發性兩種，原發性腦室出血是指出血點位于室管膜或腦室脈絡叢下1.5 cm內，繼發性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內進行性加重，按照兩側側腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側腦室的計分對于指導臨床選擇單側或雙側外引流很有指導意義，如果單側側腦室計分為4分而另外一側小于4分則選擇4分行單側腦室外引流，如果雙側側腦室均為4分則選擇雙側腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質量方案對腦室出血治療尤為關鍵。腦實質出血手術時機的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學者認為早期手術的患者再出血發生率高，但對于腦室出血筆者建議應超早期/早期手術治療，而腦實質出血微創鉆孔治療應在出血后6 h進行，如果時間<6 h易選擇顯微手術治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創鉆孔針進入硬膜后應選擇鈍頭針芯緩慢進入腦室，以防止造成鉆孔通道內血腫，如鉆孔針進入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發生，減少腦室內出血患者的死亡率[7]，引流管應高于穿刺點5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內進行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發生腦室內積氣，如無占位效應一般不需要特殊處理，為防止此類情況發生要注意引流管高度，防止過度引流，護士在更換引流袋或倒引流時應嚴格操作，防止氣體進入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴重的并發癥，我院病例統計其發生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續發熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強加重，如原來頸強兩橫指變為三橫指，腦脊液培養是診斷腦室炎的金標準，對于預防腦室炎的發生建議以下幾點：①嚴格遵守無菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監測血清蛋白，保持內環境穩定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗腦脊液并行細菌培養。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實驗結果回報之前盡早使用抗生素。腦室微創鉆孔引流術與開顱及神經內鏡等手術比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創鉆孔技術更易在基層醫院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創鉆孔技術仍有待改進，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經外科醫師有所幫助。

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[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 張劍宇，趙崇智，孫世方，等. 早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床實驗研究[J]. 中華神經外科雜志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解圍. 高血壓腦出血CT立體定向手術30例臨床分析[J]. 中華神經外科雜志，1997，13（6）：361.

[9] 張銀清，洪朝燦，張謀智，等. 經額軟通道微創治療46例重癥基底節區腦出血療效觀察[J]. 中國醫師雜志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陳曉，等. 顱內血腫微創術靶點選擇的臨床研究[J]. 中國醫師雜志，2012，Z1：67-68.

（收稿日期：2014-03-31）endprint

1.3觀察指標

觀察及比較微創組和開顱組的病死率、ADL（日常生活能力）。

1.4統計學方法

結果應用SPSS軟件分析比較兩組χ2值，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

微創組共21例，其中死亡4例，死亡率為19.4%，開顱組共21例，其中死亡7例，死亡率為33.3%。兩組死亡率比較，χ2=7.89，P<0.05。肺炎發生率微創組為47.6%，開顱組為85.7%，兩組比較χ2=6.25，P<0.05。腦積水、泌尿系感染及顱內感染的發生率微創組與開顱組比較無明顯差異。ADL評分比較：微創組神經功能恢復更佳，χ2=5.594，P<0.05。見表2。

表2 微創組、開顱組病死率及ADL評分比較

3討論

腦出血是神經外科常見的嚴重危及患者生命和生活質量的疾病，腦出血死亡率高[1]，且預后與出血的部位、出血量、中線移位的程度、是否伴有腦室內出血及患者的一般狀況（如年齡、平素身體健康情況）相關。腦室出血多是由于高血壓腦出血、顱腦損傷、血管畸形、動脈瘤等原因造成，雖然發病率低，但是病死率極高，有報道腦室內出血的病死率高達60%～90%，根據腦室內出血的部位，可將腦室內出血分為原發性和繼發性兩種，原發性腦室出血是指出血點位于室管膜或腦室脈絡叢下1.5 cm內，繼發性腦室出血是指出血部位超過1.5 cm者，腦室出血可致急性梗阻性腦積水，病情可在短時間內進行性加重，按照兩側側腦室、第三腦室及四腦室出血量及是否伴有腦室擴大Graeb等將腦室出血分級，總分12分，其中側腦室的計分對于指導臨床選擇單側或雙側外引流很有指導意義，如果單側側腦室計分為4分而另外一側小于4分則選擇4分行單側腦室外引流，如果雙側側腦室均為4分則選擇雙側腦室外引流，臨床上選擇一種方便有效的質量方案對腦室出血治療尤為關鍵。腦實質出血手術時機的選擇目前仍存爭議[2-5]，有些學者認為早期手術的患者再出血發生率高，但對于腦室出血筆者建議應超早期/早期手術治療，而腦實質出血微創鉆孔治療應在出血后6 h進行，如果時間<6 h易選擇顯微手術治療，這樣止血更為充分，再出血幾率降低。腦室出血在微創鉆孔針進入硬膜后應選擇鈍頭針芯緩慢進入腦室，以防止造成鉆孔通道內血腫，如鉆孔針進入腦室后仍無液體引出可緩慢抽吸，但是如果抽吸過猛可造成脈絡叢損傷，再出血或腦室閉塞，穿刺成功后可注入尿激酶以利于血塊溶解，腦室出血尿激酶[6]可注入10 000～20 000 U，一般注射三次后血塊溶解較為理想，每次注入后夾閉6 h后開放，但是在閉管過程中注意患者生命體征及意識變化，如果病情加重不耐受閉管的患者要及時開放頭部引流管，注射尿激酶可減少引流管堵塞的發生，減少腦室內出血患者的死亡率[7]，引流管應高于穿刺點5～10 cm[8]，防止過度引流。對于腦室外引流拔管時間建議7 d內進行，對于不耐受閉管且腦脊液檢查不適宜V-P分流手術者建議選擇其他部位再次鉆孔引流或行腰大池引流，腦室外引流易發生腦室內積氣，如無占位效應一般不需要特殊處理，為防止此類情況發生要注意引流管高度，防止過度引流，護士在更換引流袋或倒引流時應嚴格操作，防止氣體進入腦室。腦室炎是腦室外引流最為嚴重的并發癥，我院病例統計其發生率2.8%，腦室炎的患者體溫一般在38.5℃以上，且持續發熱，一般退熱藥及物理降溫效果不明顯，意識障礙往往加重，查體時頸強加重，如原來頸強兩橫指變為三橫指，腦脊液培養是診斷腦室炎的金標準，對于預防腦室炎的發生建議以下幾點：①嚴格遵守無菌操作原則。②提高患者免疫力，注意監測血清蛋白，保持內環境穩定。③對于疑似腦室炎患者及時化驗腦脊液并行細菌培養。④由于腦室炎多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染，在藥敏實驗結果回報之前盡早使用抗生素。腦室微創鉆孔引流術與開顱及神經內鏡等手術比較是一種更容易掌握[9，10]、在急診甚至CT室就能完成的操作技術，能更有效地及時治療腦室出血造成的急性梗阻性腦積水。微創鉆孔技術更易在基層醫院開展，對于提高腦室出血患者的生存率，降低病死率起到重要的作用，腦室微創鉆孔技術仍有待改進，我們也將比較軟通道與硬通道腦室外引流治療腦室出血的差別，希望對臨床神經外科醫師有所幫助。

[參考文獻]

[1] 饒明利，林世和. 腦血管疾病[M]. 北京：人民衛生出版社，2007：158-167.

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[4] Palmer BF. Hyponatraemia in a neurosurgical patient： Syndrome of inappropriate antiddiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting[J]. Nephrol Dial Transplant，2010，15（2）：262-266.

[5] Andrews CO，Slavin KV，Brouh Y，et al. Postoperative hyponatremia in children：Pathophysiology，diagnosis and treatment[J]. Ann Fr Anesth Reanim，2004，23（1）：39-49.

[6] 張劍宇，趙崇智，孫世方，等. 早期應用尿激酶吸引術治療高血壓腦出血的臨床實驗研究[J]. 中華神經外科雜志，1991，7（1）：24.

[7] Yang CH，Li Q，Wu C，et al. Decompressive craniectomy or not：Intra-operative expriences in 41 patients with severe traumertic brain injury[J]. Chin J Traumatol，2012，15（3）：158-161.

[8] 郭申林，周解圍. 高血壓腦出血CT立體定向手術30例臨床分析[J]. 中華神經外科雜志，1997，13（6）：361.

[9] 張銀清，洪朝燦，張謀智，等. 經額軟通道微創治療46例重癥基底節區腦出血療效觀察[J]. 中國醫師雜志，2012， 14（4）：504-505.

[10] 李睿，田明君，陳曉，等. 顱內血腫微創術靶點選擇的臨床研究[J]. 中國醫師雜志，2012，Z1：67-68.

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