闌尾疾病的超聲圖像特征及診斷價值

吳松年++董梁

[摘要] 目的 探討闌尾疾病的超聲圖像特征及診斷價值。方法 對經手術、病理或臨床證實的6 093例闌尾疾病的超聲表現進行回顧性分析。 結果 急性單純性闌尾炎1 073例，急性化膿性闌尾炎2 810例，急性壞疽性闌尾炎521例，闌尾周圍膿腫679例，慢性闌尾炎976例，闌尾憩室炎 2 例，闌尾黏液囊腫 15 例，闌尾黏液囊腺瘤 9 例，闌尾黏液囊腺癌 3 例，闌尾腺癌 2 例，闌尾類癌 3 例，上述闌尾疾病各具一定的聲像圖特征，在鑒別診斷中至關重要，超聲診斷總符合率為86.9%（5295/6093）。結論 超聲檢查可作為診斷闌尾疾病的重要手段。

[關鍵詞] 闌尾炎；闌尾憩室炎；闌尾黏液囊腫；闌尾腫瘤；超聲診斷

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0057-03

Ultrasonographic features and diagnostic value of appendix diseases

WU Songnian DONG Liang

Department of Ultrasonography， No.2 Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To explore the ultrasonographic features and diagnostic value of the appendix diseases. Methods Ultrasonographic findings of 6 093 cases confirmed suffering from appendix disease by surgery， pathology or clinical were analyzed retrospectively. Results All cases were classified as follows， 1 073 cases of acute simple appendicitis， 2 810 cases of acute suppurative appendicitis， 521 cases of acute gangrene appendicitis， 679 cases of appendix abscess， 976 cases of chronic appendicitis， 2 cases of appendix diverticulitis， 15 cases of appendix mucous cyst， 9 cases of appendix bursae adenoma， 3 cases of appendix mucous cyst-adenocarcinoma， 2 cases of adenocarcinoma of the appendix， 3 cases of carcinoid appendix. All of which had certain ultrasonographic features and those features in ultrasonographic findings played a decisive role in the differential diagnosis. Diagnosis coincide rate of ultrasound was 86.9% （5 295/6 093）. Conclusion Ultrasonic examination is valuable in diagnosis of the appendix diseases.

[Key words] Appendicits； Appendix diverticulitis； Appendix mucous cyst； Appendix tumors； Ultrasound diagnosis

超聲檢查闌尾疾病應用日趨廣泛，臨床醫生也越來越重視，但實踐中有一些漏誤診現象，給臨床治療帶來負面影響。為了提高超聲檢查診斷水平，探討闌尾疾病的聲像圖特征，評價其診斷價值，本文回顧性分析近六年來我院6 093例經手術、病理或臨床證實的闌尾疾病患者的超聲檢查資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

6 093例患者為我院2008年5月～2014年5月外科住院患者，其中男3268例，女2825例，年齡3～90歲，平均46.5歲。本組患者均經手術、病理或臨床證實為闌尾疾病，且均行闌尾超聲檢查。臨床癥狀表現為腹痛、腹脹或無癥狀。

1.2儀器與方法

使用西門子Acuson Sequoia 512型、西門子X 300型、GE Logiq 7型、GE Logiq E9型、Philips HD11XE型等彩超儀。采用頻率為3～5 MHz凸陣低頻探頭及頻率為7～14 MHz線陣高頻探頭。患者取仰臥位，先用低頻探頭找到回盲瓣及回腸末端，根據解剖關系在其周圍尋找闌尾，觀察闌尾聲像圖表現，后改用高頻探頭進一步觀測闌尾的形態、大小、管壁、腔內及周圍聲像圖改變，探查時采用多切面，圖像不清時適當加壓，并對患者右腎、右輸尿管及右側盆腔器官等進行檢查。

2 結果

經手術、病理或臨床證實為急性單純性闌尾炎1 073例，急性化膿性闌尾炎2 810例，急性壞疽性闌尾炎521例，闌尾周圍膿腫679例，慢性闌尾炎976例，闌尾憩室炎2例，闌尾黏液囊腫15例，闌尾黏液囊腺瘤9例，闌尾黏液囊腺癌3例，闌尾腺癌2例，闌尾類癌3例，6 093例闌尾疾病超聲檢查結果中，611例急性單純性闌尾炎、185例急性化膿性闌尾炎、2例闌尾類癌共計798例漏診，其余與手術、病理或臨床診斷結果相符，總的診斷符合率為86.9%（5 295/6 093）。各類闌尾疾病的超聲表現如下。endprint

2.1急性單純性闌尾炎

闌尾呈長管狀或彎管狀結構，管徑0.5～0.9 cm，管壁稍水腫呈低回聲，腔內見液性暗區，透聲尚佳，周圍無或見少量積液（見封三圖1）。

2.2急性化膿性闌尾炎

闌尾呈明顯腫脹的長管狀或彎管狀結構，管徑大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，橫切面呈“雙圓環征”， 腔內充滿透聲不佳的液性暗區，部分可見后伴聲影的糞石強回聲，回盲部腸壁常輕微增厚，回聲減低，右下腹可見積液（見封三圖2）。

2.3急性壞疽性闌尾炎

闌尾腫大，輪廓仍可辯，管壁結構、層次紊亂不清，部分管壁局部連續性中斷，腔內回聲強弱不均，與周圍組織界限不清，回盲部腸壁常明顯水腫增厚，周圍積液透聲不佳（見封三圖3）。

2.4闌尾周圍膿腫

右下腹見形態不規則的混合回聲包塊，包塊內可見增厚的網膜強回聲及透聲不佳、形態不規則的液性區，可顯示部分闌尾結構或闌尾結構不可辯，周圍見腸管粘連（見封三圖4）。

2.5慢性闌尾炎

闌尾稍腫大，外形迂曲，粗細不均，壁厚且回聲增強，腔內積液透聲不佳（見封三圖5）。

2.6闌尾憩室炎

闌尾腫大，壁毛糙，局部見闌尾壁向外突出形成一囊腔狀回聲，囊壁毛糙，囊腔內積液透聲不佳，囊腔大小分別約2.1 cm×1.3 cm 、1.9 cm×1.1 cm（見封三圖6）。

2.7闌尾黏液囊腫

有兩種類型。一為闌尾遠端局部膨大（見封三圖7），膨大處外徑超過1.5 cm，膨大腔內見透聲不佳的液性暗區，部分可見分隔光帶。二為闌尾腔全程膨大，外徑大于1.5 cm，腔內液體透聲不佳，部分可見分隔光帶。

2.8闌尾黏液囊腺瘤

右下腹單房或多房性囊性腫塊，最大者6.3 cm×5.1 cm，最小者3.1 cm×2.2 cm；均呈橢圓形；囊壁厚薄不均，厚約0.2～0.4 cm；內部透聲均不佳，內見細弱光點（見封三圖8）。

2.9闌尾黏液囊腺癌

右下腹單房或多房性囊性腫塊，最大者5.3 cm×3.1 cm，最小者3.2 cm×2.4 cm（見封三圖9）；均呈橢圓形；囊壁厚薄不均，厚約0.2～0.6 cm；內部透聲均不佳，內見細弱光點。其中1例女性患者于右側卵巢見多房性囊性腫塊。

2.10闌尾腺癌

表現為腫大的闌尾根部低回聲實質腫塊，形態尚規則，邊界清，內部回聲均勻，彩色多普勒未見血流信號，大者5.9 cm×3.5 cm，小者2.7 cm×1.0 cm（見封三圖10）。

2.11闌尾類癌

1例表現為增厚的闌尾壁上向腔內突起的低回聲結節，大小約 1.2 cm×0.7 cm，位于頭部，彩色多普勒未見血流信號（見封三圖11）。2例僅見闌尾壁輕微增厚，厚約0.3～0.4 cm，增厚的闌尾壁表面不光滑。

3 討論

闌尾為一蚓狀突起，根部連于盲腸后內側壁，遠端游離，一般長6～8 cm。位置因人而異，以回腸前位、下位和盲腸后位為多，盆位次之。闌尾根部的位置較固定，3條結腸帶均在闌尾根部匯集[1]。正常闌尾因管腔細小及腸氣干擾不易顯示，特別是肥胖人群。部分體瘦者及兒童高頻超聲可顯示，多為管狀回聲，壁層次結構清晰，腔多閉合，超聲測值外徑約0.3～0.5 cm（見封三圖12）。

本組闌尾疾病包括急性闌尾炎、慢性闌尾炎、闌尾憩室炎、闌尾瘤樣病變（黏液囊腫）及闌尾腫瘤。掌握闌尾的正常形態結構、解剖變異及各種闌尾疾病的病理改變是超聲診斷闌尾疾病的基礎。

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的疾病，也是闌尾疾病中最常見的疾病，本組急性闌尾炎共5 083例，占83.4%（5 083/6 093）。臨床分為四種類型，分別是急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。闌尾管腔阻塞后并發感染是急性闌尾炎最常見的病因，引起阻塞的原因有淋巴濾泡增生、腸石、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等[2]。闌尾發炎時血液供應被壁層中的細菌感染破壞，闌尾因而腫脹、滲出、壞死，并且膿液可充填闌尾腔，是闌尾炎聲像圖改變的基礎。①急性單純性闌尾炎時，闌尾壁充血水腫不嚴重，因此超聲檢查闌尾輕度腫大，管壁稍水腫呈低回聲，腔內見液性暗區，透聲尚佳，闌尾形態改變不明顯，呈長管狀或彎管狀，周圍無或見少量積液。②急性化膿性闌尾炎時，闌尾腫脹顯著，漿膜高度充血，表面有膿性滲出，腔內有膿性分泌物，壁內可有小膿腫形成，超聲顯示闌尾呈明顯腫脹的長管狀或彎管狀結構，管徑大多在1.0 cm以上，管壁毛糙，橫切面呈“雙圓環征”， 腔內充滿透聲不佳的液性暗區，部分可見后伴聲影的糞石強回聲，回盲部腸壁常輕微增厚，回聲減低，右下腹可見積液。③急性壞疽性闌尾炎時，闌尾壁部分或全層壞死，壞死部分黏膜幾近全部糜爛脫落，局部可能已穿孔。超聲顯示闌尾腫大，輪廓仍可辯，管壁結構、層次紊亂不清，部分管壁局部連續性中斷，腔內回聲強弱不均，與周圍組織界限不清，回盲部腸壁常明顯水腫增厚，周圍積液透聲不佳。④闌尾周圍膿腫，由于闌尾壞疽或穿孔進程較慢，細菌和炎性滲出物被腸袢、大網膜等包裹，相互粘連而成炎性包塊，超聲顯示右下腹見形態不規則的混合回聲包塊，包塊內可見增厚的網膜強回聲及透聲不佳、形態不規則的液性區，可顯示部分闌尾結構或闌尾結構不可辯，周圍見腸管粘連。

慢性闌尾炎，是指闌尾急性炎癥消退后遺留的闌尾慢性炎癥病變，諸如管壁纖維結締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等。大多數由急性闌尾炎轉變而來，少數也可開始即呈慢性表現[3]。超聲表現為闌尾稍腫大，外形迂曲，粗細不均，壁厚且回聲增強，腔內積液透聲不佳。

闌尾憩室炎臨床不常見，多發生于組織薄弱部位，是腔內壓力增高的結果，臨床表現與急性闌尾炎無法區分，也可以無任何臨床病狀。超聲表現為闌尾壁局部向外突出形成一囊腔狀回聲。endprint

闌尾黏液囊腫是由于炎癥、糞石或其他原因阻塞闌尾近端，黏膜上皮分泌的黏液潴留在闌尾腔內，闌尾腔部分或全部擴張而形成囊腫，是一種瘤樣病變，不是真正的腫瘤[4]。超聲表現為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊。聲像圖有兩種類型：①闌尾部分膨大。②闌尾全部膨大。

闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌屬于闌尾黏液性腫瘤，二者組織起源相同，組織形態上前者瘤細胞異型性不明顯，而后者可見明顯異型性的上皮細胞。闌尾黏液性腫瘤常特征性出現闌尾增粗或囊性擴張，其內充盈膠樣黏液物質。隨著病變進展，闌尾腔內黏液可播散至腹腔形成腹膜假黏液瘤。有些病例雖顯示良性的組織學形態，但卻具有侵襲性的臨床行為[5]。本組病例顯示，闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的超聲表現與闌尾黏液囊腫相似，均為透聲不佳的單房或多房囊性腫塊，三者極難鑒別，需結合臨床資料。闌尾黏液囊腺癌為惡性腫瘤，化驗室檢查CEA、CA125等血腫瘤學指標可異常升高。另文獻報道[6]，闌尾黏液囊腺癌與卵巢黏液囊腺癌同時存在的病例并不十分罕見，而且闌尾和卵巢腫瘤在形態上亦完全一致。本組有1例女性患者在卵巢部位顯示多房囊性腫塊，與文獻相符。除此之外，闌尾黏液性腫瘤還需與闌尾炎相鑒別。闌尾炎癥時腫大，腔內積液，亦類似囊性腫塊，其橫徑很少超過1.5 cm，而闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌大多在2 cm以上[7-9]。Lien等認為[10]，以橫徑1.5 cm作為閾值，鑒別闌尾炎和闌尾黏液性腫瘤，其特異性為92%，敏感性為83%。本組12例闌尾黏液性腫瘤其橫徑均在1.5 cm以上。因此，超聲在闌尾部位發現囊性腫塊，在排除闌尾炎之后，需考慮闌尾黏液囊腫、闌尾黏液囊腺瘤及闌尾黏液囊腺癌的可能，部分闌尾黏液囊腺癌患者血腫瘤學指標可異常升高，若為女性闌尾黏液囊腺癌患者，卵巢可同時伴發多房囊腫。

闌尾腺癌好發于闌尾根部，病理巨檢呈灰白色實質性腫塊，可呈三種類型：①息肉型：腫物如息肉狀或乳頭狀突入闌尾腔內；②潰瘍型：管壁局部增厚隆起，黏膜表面形成潰瘍；③浸潤型：管壁彌漫性增厚，各層均有癌細胞浸潤，常累及闌尾全長。本組2例均為浸潤型，超聲表現為闌尾根部壁全層增厚形成低回聲腫塊，層次不清。

闌尾是類癌的好發部位，最常見的部位是在闌尾盲端或鄰近。常在因闌尾炎切除的闌尾中偶然發現。多數呈局限的結節，70%直徑小于1 cm。類癌可侵入肌層，少數可彌漫浸潤闌尾壁達漿膜[11]。闌尾類癌由于多數較小，超聲難以顯示。本組3例僅1例較大腫塊者超聲可見闌尾頭部腔內隆起型低回聲結節。其余2例超聲僅見闌尾壁輕微增厚毛糙，闌尾外徑增大，術后病理顯示闌尾頭部見直徑0.5 cm的類癌腫塊。

本組6093例闌尾疾病超聲診斷總的符合率為86.9%，漏診率為13.1%。漏診原因可能為以下幾方面：①患者肥胖，導致闌尾病灶距離探頭相對較遠，在高頻探頭探查視野之外，而低頻探頭因其細小而不易發現。②腸道內容物如糞便、氣體的干擾，常使闌尾顯示不清。③患者哭鬧不配合，此類多為小兒患者。因患者腹部移動，致使超聲醫生不能獲得滿意聲像圖。④闌尾解剖位置變異或妊娠期闌尾病變，超聲醫生僅在右下腹探查而未擴大檢查范圍。⑤早期單純性闌尾炎聲像圖改變不明顯，難以被超聲探查到。⑥闌尾類癌病灶小，超聲亦不易顯示。⑦儀器不夠清晰，檢查醫生經驗不足以及檢查時不夠仔細等。

綜上所述，闌尾疾病具有一定的聲像圖特征，這些特征在鑒別診斷中有著決定性的價值，超聲檢查具有較高的診斷符合率，是臨床檢查闌尾疾病的重要手段。

[參考文獻]

[1] 孫俊，馮克儉. 人體解剖學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2013：98.

[2] 陳孝平，汪建平. 外科學[M]. 第8版. 北京：人民衛生出版社，2013：386.

[3] 羅杰，何國厚. 實用外科診療常規[M]. 武漢：湖北科學技術出版社，2011：67.

[4] 石美鑫. 實用外科學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2002：928-929.

[5] 張梅，高鳳娟，孟凡青，等. 闌尾黏液性腫瘤病理學特征及預后分析[J]. 中華胃腸外科雜志，2014，17（1）：65-69.

[6] 武忠弼，楊光華. 中華外科病理學[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：720.

[7] Birnbaum BA，Wilson SR.Appendicitisat the millennium[J].Radiology，2000，215（2）：337-348.

[8] Je BK，Kim SB，Lee SH，et al. Diagnostic value of maximal-outer-diameter and maximal-mural-thickness in use of ultrasound for acute appendicitis in children[J]. World J Gastroenterol，2009，15（23）：2900-2903.

[9] Menten R，Lebecque P，Saint-Martin C，et al. Outer diameter of the vermiform appendix： Not a valid sonographic criterion for acute appendicitis in patients with cystic fibrosis[J]. AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1901-1903.

[10] Lien WC，Huang SP，Chi CL，et al. Appendiceal outer diameter as an indicator for diferentiating appendiceal mucocele from appendicitis[J]. Am J Emerg Med，2006， 24（7）：801-805.

[11] 劉彤華. 診斷病理學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2013：70.

（收稿日期：2014-07-03）endprint