彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床應用價值

張麗平　王永莉　劉燕　王蓓蓓

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲和超聲造影診斷小肝癌的臨床價值及意義。方法 收集經病理證實的小肝癌患者30例，分析其超聲影像資料。結果 CDFI顯示病變周邊Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28個（75.68%）可探及動脈頻譜；病變內部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），32個（86.49%）可探及動脈頻譜。超聲造影顯示病灶動脈相均呈高增強，動脈中晚期或門脈早期快速廓清，呈快進快退表象。不同分化程度小肝癌的超聲造影增強時間及達峰時間差異無統計學意義（P>0.05），而分化程度高者的開始廓清時間明顯晚于分化程度低者（P<0.05）。結論 小肝癌CDFI和超聲造影具有特殊的征象，超聲造影并能初步評價其病理分化程度，可以提高正確診斷率，因此超聲造影診斷小肝癌具有良好的臨床應用前景。

[關鍵詞] 小肝癌；二維超聲；彩色多普勒超聲；超聲造影

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0054-03

Clinical application value of color doppler ultrasonoscope and contrast-enhanced ultrasound in small hepatocellular carcinoma

ZHANG Liping WANG Yongli LIU Yan WANG Beibei

Department of Ultrasound， Luohe Central Hospital in Henan Province， Luohe 462000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value and significance of color doppler ultrasonoscope （CDFI） and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma. Methods Thirty cases patients with small hepatocellular carcinoma were collected， which were confirmed by pathology， and ultrasonic audio-visual materials were analyzed. Results CDFI showed lesions surrounding Vmax （80.30±9.10） cm/s， RI （0.70±0.11）， 28 lesions （75.68%） could be detected arterial spectrum； internal lesions Vmax （58.17±8.24） cm/s， RI （0.72±0.13）， 32 lesions （86.49%） could be detected arterial spectrum. The contrast-enhanced ultrasound characteristics of small hepatocellular carcinoma were rapid enhancement in early artery period， rapid clearance in late artery period or early portal period， that were characterized by fast enhancement and clearance.The differences of contrast-enhanced ultrasound enhancement time and peak time in different pathological differentiation of small hepatocellular carcinoma were no statistically significant（P>0.05）， but the differences of time to clarify were statistically significant（P<0.05）. Conclusion CDFI and contrast-enhanced ultrasound of small hepatocellular carcinoma with special signs， contrast-enhanced ultrasound can preliminary evaluate the pathological degree of differentiation and improve the diagnostic correct rate， it is valuable for further clinical application.

[Key words] Small hepatocellular carcinoma； 2-D ultrasound imaging scanner； Color doppler ultrasonoscope； Contrast-enhanced ultrasound

原發性肝癌是目前威脅人類健康最常見的惡性腫瘤之一，在世界死亡率居第三位，在我國死亡率占第二位，早期診斷和治療是改善原發性肝癌預后的關鍵，并且近年來發病率呈逐漸上升趨勢[1]。常規超聲是肝癌的主要檢查方法之一，但是對小肝癌的檢查具有一定的局限性。隨著高分辨率實時超聲診斷儀技術的成熟，新型超聲造影劑發展，超聲造影作為一種影像診斷新技術，已在臨床廣泛開展和應用[2]。本研究為小肝癌的臨床診斷提供有益的科學依據，現將30例小肝癌的彩色多普勒超聲和超聲造影特點分析報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年5月～2014年5月在我院診治、且經手術病理證實的小肝細胞癌患者30例，男18例、女12例，年齡37～70（52.88±6.91）歲。腫瘤最大直徑5～30 mm，平均（23.14±1.38）mm。23例有乙型肝炎病史、15例有肝硬化病史，19例甲胎蛋白（AFP）升高，其中8例>400 ng/mL。

1.2儀器與方法

儀器：采用ALOKA ProSound α10超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz。造影劑：選用博萊科公司的超聲造影劑 SonoVue，主要成分為脂質膜六氟化硫，微泡直徑（粒徑）1～10 μm，平均2.5 μm，90%的微泡直徑<8 μm，pH值為4.5～7.5，無腎毒性，安全性高。檢查方法：患者檢查前常規空腹8 h以上，先行二維超聲多角度常規檢查，觀察肝臟包膜、形態、大小、回聲、肝內管道等情況以及病灶的部位、大小、數目、邊界、回聲。應用彩色多普勒超聲（CDFI）觀察病灶內部及周邊血流信號，測量血流速度（Vmax）及阻力指數（RI）。選擇直徑最大病灶作為研究對象，根據病灶深度調節機械指數（0.09～0.19），啟動反向脈沖諧波造影模式。將SonoVue瓶裝凍干粉劑注入0.9%氯化鈉注射液5 mL，用力振蕩至完全溶解，抽取2.4 mL從肘部淺靜脈予以注射，2～3 s內注入完畢。注射造影劑的同時啟動計時器，觀察病灶增強方式和血流灌注情況，記錄造影全過程。肝臟超聲造影3個時相：動脈相（10～40 s）、門脈相 （41～120 s）、延遲相（121～360 s）。

1.3統計學分析

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據處理，兩獨立樣本計量資料比較采用t檢驗，多樣本計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二維超聲表現

30例患者肝實質回聲光點粗強，分布不均勻，血管走行欠清晰。30例患者共檢出37個病灶，位于肝右葉32個（86.49%）、肝左葉5個（13.51%）。低回聲30個（81.08%）、等回聲3個（8.11%）和略強回聲4個（10.88%）。病灶周邊伴有聲暈33個（89.19%）、側方有聲影29個（78.38%）、后方回聲增強24個（64.86%）。病灶呈圓形或類圓形，邊界清，內部回聲均勻或欠均勻，10個（27.03%）可見“鑲嵌樣”結構。

2.2 CDFI表現

病變內部及周邊血流豐富，29個（78.38%）病變內部可見血流呈片狀、條索狀；33個（89.19%）病邊有彩色血流呈弧形包繞，多呈五彩鑲嵌的湍流；23個（62.16%）病變可見周邊彩色血流直接或呈分支進入其內部。于病變周邊異常血流處取樣，Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），28個（75.68%）可探及動脈頻譜。病變內部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），RI>0.6者31個（83.78%），32個（86.49%）可探及動脈頻譜。

2.3超聲造影表現

37個病灶動脈相均呈高增強，延遲相呈低增強；5個病灶門脈相呈等增強，26個病灶呈低增強。灌注模式為起初病灶周邊及內部高增強，然后快速/逐漸表現為低增強。見圖1、2。

2.4超聲造影增強特征與小肝癌分化程度的關系

高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開始增強時間和增強達峰時間相似，差異無統計學意義（P>0.05），而開始廓清時間差異有統計學意義（P<0.05），低分化者廓清時間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，見表1。

表1 超聲造影增強特征與小肝癌分化程度的關系（x±s，s）

3討論

我國是病毒性肝炎和乙醇消費量大國，加上環境污染等因素，導致肝癌的發病率和死亡率居高不下。肝癌患者初期癥狀并不明顯，晚期主要表現為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀，但腫瘤細胞已擴散，失去最佳治療時機[3]。因此，早期發現、早期診斷和早期治療對原發性肝癌具有至關重要的臨床意義。小肝癌屬于早期進展期肝癌，指單個癌結節最大直徑≤3 cm或多個癌結節數目≤3個，最大直徑之和≤3 cm的肝癌[4]。大部分小肝癌患者是在診治其他疾病過程中或健康體檢時發現，靠自身的感覺和癥狀早期診斷比較困難。超聲檢查在價位上優于CT、DSA和MRI等檢查，其敏感性優于AFP測量，如本研究僅有8例>400 ng/mL，因此超聲檢查在小肝癌的篩查及診斷中具有重要的臨床價值。本研究顯示，37個病灶低回聲30個（81.08%）、等回聲3個（8.11%）和略強回聲4個（10.88%），主要表現為境界清晰的低回聲腫塊，其病理基礎是腫瘤細胞增殖速度過快，沒有纖維組織增生、出血和壞死，組織成分較均勻，反射界面及散射源減少，局部血流相對豐富，回聲低于周圍肝組織[5]。通過對本研究資料進行分析，典型的小肝癌二維超聲圖像特點為：①呈圓形或類圓形；②邊界清，周邊常伴有聲暈、側方有聲影；③后方回聲可稍增強；④內部多為均勻低回聲，部分可見“鑲嵌樣”結構。

正常肝實質70%以上的血供為門靜脈，而肝癌的生長過程中具有肝動脈和門靜脈雙重血供，其中小肝癌90%以上由肝動脈供血。為適應肝癌的高速生長，動脈血流速度增快，因此病灶內部或周邊可探及動脈血流。本研究37個病灶，CDFI檢查顯示其內部及周邊血流豐富，29個（78.38%）病變內部可見血流呈片狀、條索狀；33個（89.19%）病邊有彩色血流呈弧形包繞，多呈五彩鑲嵌的湍流；23個（62.16%）病變可見周邊彩色血流直接或呈分支進入其內部。進一步分析，病變周邊Vmax（80.30±9.10）cm/s，RI（0.70±0.11），75.68%呈動脈頻譜；病變內部Vmax（58.17±8.24）cm/s，RI（0.72±0.13），83.78%的病灶RI>0.6，86.49%呈動脈頻譜。結果表明小肝癌病灶周邊及內部肝動脈的RI明顯增高，其主要原因可能與腫瘤的病理組織結構有關，小肝癌腫瘤細胞過度增生，排列紊亂，具有致密的組織結構和假包膜，腫瘤內部動脈豐富，但缺乏肌層，易受排列紊亂的癌巢擠壓，造成多發性不規則狹窄，加上腫瘤周圍靜脈分支受壓，影響腫瘤組織的血液回流，在CDFI上顯示血流阻力增高[6]。endprint

小肝癌的血供主要來源于肝動脈，導致超聲造影病灶動脈相均呈高增強，延遲相呈低增強，在門脈相和延遲相為等增強或低增強，如本研究37個病灶動脈相均呈高增強，門脈相5個病灶呈等增強和26個病灶呈低增強，增強模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國外研究報道[7]一致。進一步研究發現，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開始增強時間和增強達峰時間相似，但是低分化者廓清時間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動脈供血，造影劑可通過動脈迅速進入腫瘤，而周圍的肝實質主要由門靜脈供血，增強相對較晚。②當腫瘤內的造影劑迅速廓清時，正常肝實質強化，導致腫瘤內回聲強度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動靜脈瘺，導致造影劑直接經其迅速廓清而呈現快速退。④分化程度低，肝動脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開始廓清時間提前。

綜上所述，常規超聲診斷小肝癌的正確率相對較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評價其病理分化程度，具有重要的臨床應用價值。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要來源于肝動脈，導致超聲造影病灶動脈相均呈高增強，延遲相呈低增強，在門脈相和延遲相為等增強或低增強，如本研究37個病灶動脈相均呈高增強，門脈相5個病灶呈等增強和26個病灶呈低增強，增強模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國外研究報道[7]一致。進一步研究發現，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開始增強時間和增強達峰時間相似，但是低分化者廓清時間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動脈供血，造影劑可通過動脈迅速進入腫瘤，而周圍的肝實質主要由門靜脈供血，增強相對較晚。②當腫瘤內的造影劑迅速廓清時，正常肝實質強化，導致腫瘤內回聲強度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動靜脈瘺，導致造影劑直接經其迅速廓清而呈現快速退。④分化程度低，肝動脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開始廓清時間提前。

綜上所述，常規超聲診斷小肝癌的正確率相對較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評價其病理分化程度，具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2014-07-11）endprint

小肝癌的血供主要來源于肝動脈，導致超聲造影病灶動脈相均呈高增強，延遲相呈低增強，在門脈相和延遲相為等增強或低增強，如本研究37個病灶動脈相均呈高增強，門脈相5個病灶呈等增強和26個病灶呈低增強，增強模式為典型的“高-等-低”或“高-低-低”模式，占全部病例的91.89%（34/37），與國外研究報道[7]一致。進一步研究發現，高分化、中分化及低分化小肝癌超聲造影的開始增強時間和增強達峰時間相似，但是低分化者廓清時間最早、高分化者最晚、中分化者居二者之間，即消退時間“快出” 主要為低分化，“慢出”主要為高分化或中分化，分化程度越高，廓清時間越晚。主要原因可能為[8-10]：①中分化、低分化小肝癌主要由肝動脈供血，造影劑可通過動脈迅速進入腫瘤，而周圍的肝實質主要由門靜脈供血，增強相對較晚。②當腫瘤內的造影劑迅速廓清時，正常肝實質強化，導致腫瘤內回聲強度明顯低于肝組織。③小肝癌常合并動靜脈瘺，導致造影劑直接經其迅速廓清而呈現快速退。④分化程度低，肝動脈供血增多，血流灌注量大，造影劑開始廓清時間提前。

綜上所述，常規超聲診斷小肝癌的正確率相對較低，而小肝癌具有特殊的血供，其CDFI和超聲造影具有特殊的征象，可以提高正確診斷率，并能初步評價其病理分化程度，具有重要的臨床應用價值。

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[7] Seitz K，Bernatik T，Strobel D，et al. Contrast-enhanced ultrasound （CEUS） for the characterization of focal liver lesions in clinical practice（DEGUM multicenter trial）：CEUS vs MRI-a prospective comparison in 269 patients[J].Ultraschall Med，2010，31（5）：492-499.

[8] 陳瓊，司芩，錢曉莉，等. 小肝癌的超聲造影特征及其與病理分化程度相關性的臨床研究[J]. 臨床腫瘤學雜志，2014，19（4）：342-345.

[9] 廖繼安，王愛玉，張化誠，等. 不同分化程度、不同病理類型小肝癌患者超聲造影表現分析[J]. 中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（2）：136-141.

[10] 王凹弟. 原發性肝癌超聲造影特征與病理對照研究[J].中華保健醫學雜志，2011，13（1）：45-47.

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