CD64指數和CRP測定對早期診斷新生兒敗血癥的價值對比研究

楊芳　涂芳芳　項文娜　曾綺丹

[摘要] 目的 比較中性粒細胞CD64指數和CRP作為單一的檢測試驗對新生兒敗血癥早期診斷的準確性。 方法 將36例患兒分為確診敗血癥組（10例）、臨床診斷敗血癥組（14例）和對照組（12例），對于確診敗血癥組和臨床診斷敗血癥組在出現可疑敗血癥時給予檢測CRP、CD64指數、全血細胞計數和血培養。應用流式細胞技術測定中性粒細胞表面分子CD64的表達，應用受試者工作特征曲線研究CRP、CD64的診斷效能。 結果 和對照組相比，確診敗血癥及臨床診斷敗血癥組，CD64明顯升高，而CRP沒有明顯升高。當最佳截斷值CD64取3.2 mg/dL，CRP取1.1 mg/dL時，確診敗血癥組，CD64和CRP診斷的敏感性分別為92%和11%，特異性為83%和80%，陽性預測值分別為83%和34%，陰性預測值分別為91%和50%。 結論 在對可疑敗血癥進行檢測時，CD64指數診斷準確性優于CRP，相比CRP來講，CD64指數作為單一的檢測指標用來早期診斷新生兒敗血癥是可靠的。

[關鍵詞] 中性粒細胞CD64；CRP；新生兒敗血癥

[中圖分類號] R722.13+ [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）29-0024-04

Comparison of the diagnosis value of neutrophil CD64 and CRP as a single test for the early detection of neonatal sepsis

YANG Fang TU Fangfang XIANG Wenna ZENG Qidan

Department of Neonatology， the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Rui'an 325200，China

[Abstract] Objective To compare the diagnostic accuracy between neutrophil CD64 and C-reactive protein （CRP） as a single test for the early detection of neonatal sepsis. Methods A total of 36 patients who were hospitalized in neonatal intensive care unit （NICU） in our hospital were divided into documented sepsis group（n=10）， clinical sepsis group （n=14） and control newborns （n=12）. CRP， neutrophil CD64， complete blood counts and blood culture were detected at the time of the suspected sepsis for the documented or clinical group. CD64 was measured by automatic flow cytometry. The diagnostic value of CRP and CD64 was assessed by receiver operating characteristic （ROC） curve analysis. Results CD64 was significantly elevated in the groups with documented or clinical sepsis， whereas CRP was not significantly increased compared with controls. For documented sepsis group， CD64 and CRP had a sensitivity of 92% and11%， a specificity of 83% and 80%， a positive predictive value of 83% and 34% and a negative predictive value of 91% and 50%， respectively， with a cutoff value of 3.2 mg/dL for CD64 and 1.1 mg/dL for CRP. Conclusion The diagnostic accuracy of CD64 is superior to CRP when measured at the time of suspected sepsis， which implies that CD64 is a more reliable marker for the early identification of neonatal sepsis as a single determination compared with CRP.

[Key words] Neutrophil CD64； C-reactive protein； Neonatal sepsis

新生兒由于免疫功能發育不成熟，感染發病率及病死率高，目前，亞洲8個國家的早發型新生兒敗血癥病死率為10.4%，晚發型為8.9%[1]。目前確診新生兒敗血癥的金標準是血培養，但其陽性率低，病原體培養時間長，不能發揮早期診斷作用。因此，迫切需要尋找一種早期診斷新生兒敗血癥可靠而敏感的指標，及時治療以降低病死率，同時減少不必要的抗生素應用來避免耐藥菌株的產生。本研究通過對新生兒敗血癥中性粒細胞CD64表達和C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）變化的檢測分析，探討上述兩種指標作為單一的檢測指標時對新生兒敗血癥早期診斷的價值。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2013年5月我院新生兒重癥監護病房（NICU）住院的患兒36例，男20例，女16例；胎齡≥30孕周。將患兒按新生兒敗血癥診斷標準[2]分為三組：確診敗血癥組（n=10）：陽性的細菌培養結果以及存在兩種或以上的臨床癥狀或體征。血培養陽性中大腸埃希菌4例，金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例；臨床敗血癥組（n=14）：陰性的細菌培養結果，但存在兩種或以上的臨床癥狀或是體征。臨床癥狀和體征包括以下幾點：①呼吸道的疾病，呼吸頻率>60 次/min，或呼吸暫停≥20 s，發生頻率≥2次/h，或血氧飽和度≤85%。②心血管系統的疾病，心跳<100次/min，面色蒼白或低血壓。③代謝更換：低體溫（直腸溫度<36℃）或高體溫>38℃；食欲欠佳（在24 h內給予喂養≥2次，增加的胃殘余量>50%的牛奶容量）；血糖不穩定（血糖水平<45 mg/dL 或>125 mg/dL），或代謝性酸中毒（pH<7.25）。④精神反應差：昏睡或活動量減少。對照組（n=12）：沒有任何感染癥狀和體征的新生兒，因為懷疑其他疾病進行抽血化驗，但未發現任何疾病。除住院時間敗血癥組明顯比對照組時間長（P<0.05）外，三組患兒胎齡、體重、入院日齡，Apgar評分等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 標本 當懷疑存在感染時，對敗血癥組患兒行全血細胞計數、CRP、CD64指數以及血培養檢查。對照組患兒于入院24 h內抽取外周血進行測定。

1.2.2 血培養和CRP水平測定 所有的血培養都是通過標準的無菌技術進行收集的，采用細菌微生物檢測系統（美國BD公司Parsi-panny）檢測陽性血培養結果。采用免疫熒光定量法檢測CRP（儀器為韓國i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀，使用配套試劑），操作按說明書進行。

1.2.3 CD64指數檢測 CD64于流式細胞儀上檢測（美國Beckman Coulter公司EPICS XL4-MCL型流式細胞儀和CD64-FITC專用試劑盒），每支流式專用試管中加入10 μL異硫氰酸熒光素（FITC）標記的CD64鼠抗人單克隆抗體CD64及同型對照，再加入全血60 μL，混勻后室溫避光15 min，在Q-PREP上溶血，室溫固定15 min后，置流式細胞儀上測定。檢測時根據前向角（FS）和側向角（SS）散射光信號設門在中性粒細胞群，上機時獲取每份標本的細胞數為設門內的細胞在8 000個以上，測定CD64的平均熒光強度（MFI）。

1.2.4血WBC和中性粒細胞百分比檢測 采用全自動血細胞分析儀檢測（美國Beckman GEN.S五分類血液分析儀），試劑和質控品均為儀器配套產品。并將以下參數作為鑒定敗血癥的血液學標準：①絕對中性粒細胞計數在出生時<1 800/μL或>6 500/μL；在出生后3～24 h為<7 000/μL或>12 000/μL；在25～48 h為<4 000/μL或>9 000/μL；大于48 h以上，為<2 000/μL或>7 000/μL。②絕對帶狀核計數>1 500/μL。③未成熟中性粒細胞/中性粒細胞比率≥0.16。④白細胞計數>18 000/μL或<6 000/μL。⑤血小板計數<150 000/μL。

1.3 統計學方法

應用SPSS16.0統計學軟件包進行統計處理，對于滿足正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，分別采用F檢驗﹑t檢驗和秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CRP、中性粒細胞表面CD64水平的變化

CRP在三組間差異無統計學意義，并且均<1.0 mg/dL，而且在確診敗血癥組和臨床診斷敗血癥組間也無明顯差異。確診敗血癥組和臨床診斷敗血癥組的CD64指數明顯高于對照組（P<0.01），而且確診敗血癥組明顯高于臨床診斷敗血癥組（P<0.01），見表2。

表2 三組間CRP、中性粒細胞表面CD64水平（x±s）

注：與對照組比較：▲：t=13.75，P<0.01；◆：t=5.39，P<0.01。與臨床敗血癥組比較，★：t=8.71，P<0.01

2.2 血液學指標比較

三組檢測的白細胞計數及血小板計數均無明顯統計學差異，而三組中絕對中性粒細胞計數（absolute neutrophil count，ANC）表現差異有統計學意義（P<0.05），同時確診敗血癥組明顯低于臨床敗血癥組（P<0.05），見表3。

2.3 CD64指數、CRP、血液學指標在新生兒敗血癥診斷中的評價

以受試者工作特征（ROC）曲線確定CD64指數和CRP的最佳截斷值分別為3.2 mg/dL、1.1 mg/dL（見圖1）。CD64指數和CRP敏感度、特異度、陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value， NPV）分別為92%、83%、83%、91%和11%、80%、34%、50%，血液學指標中白細胞計數、ANC及血小板的敏感度和陰性預測值差異很大，波動在18%～53%，見表4。

圖1 CD64、CRP、WBC和中性粒細胞百分比（Neu%） ROC曲線

表4 CD64指數、CRP、血液學指標診斷新生兒敗血癥的診斷效能（%）

注：-：資料不齊全

3 討論

近年來，國內外學者在新生兒敗血癥的認識和診療上做了大量的研究，然而，敗血癥仍然是新生兒死亡最常見的原因之一[3]。新生兒敗血癥發病急，癥狀不典型，故早期診斷是比較困難的。血培養雖是診斷敗血癥的金標準，但陽性率低，病原菌分離費時又滯后，不能達到早期診斷的目的，而且上述方法均存在一定的局限性，因此，尋找快速、準確診斷新生兒敗血癥的生化學指標已成為目前研究的熱點和難點。endprint

一個準確的具有較高診斷敏感性、特異性及陰性預測值的炎性指標對于新生兒敗血癥診治及避免不必要的抗生素使用是很有價值的[4]。新生兒局部感染，如肺炎，尿道感染，腦膜炎和小腸壞死性結腸炎等能夠通過其他的途徑，比如胸部X線片，尿液分析，腰椎穿刺或是其他檢查相對輕易地診斷。然而，敗血癥僅能通過血培養進行確診，這個結果至少需要48 h才能得到，故不能達到早期診斷的目的。因此，在本研究中，我們僅評價比較了CD64指數﹑CRP和血液學參數作為單一的檢測指標在新生兒敗血癥早期診斷中的準確性，這和之前的研究將新生兒敗血癥和局部感染進行比較分析[5]不同，實驗結果更加接近實際情況。

關于血液學參數，我們的結果表明在三組中，僅有ANC有明顯差異。已經得到證實的是血液學參數如單獨的白細胞和未成熟中性粒細胞/中性粒細胞比值（I/T）不能用來作為確診敗血癥和指導抗生素使用的依據[6]。我們的初步結果提示白細胞和I/T比值敏感性和特異性變異很大，波動范圍從18%～53%，與之前的研究相似[6]。然而，I/T≥0.2一般被認為具有很高的敏感性，在白細胞減少癥或是中性粒細胞減少癥診斷中被認為具有較高的特異性[6]。同樣，我們的研究表明確診敗血癥組中性粒細胞計數（4 322/μL）明顯少于臨床敗血癥組（9 099/μL）。但是，白細胞計數和ANC的變化除了受到感染的影響，還有許多其他影響因素，如新生兒的年齡、血抽樣法、分娩方式、母親高血壓和患兒性別等。在我們的研究中，ANC的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值變化范圍從41%～53%，提示單獨的ANC檢測不是新生兒敗血癥的敏感實驗室指標，這點與之前的研究結果相似[7]。在本研究中，很難評估I/T作為炎性指標的準確性，因為本研究納入的患兒未進行未成熟中性粒細胞（帶狀核細胞）的計數。而且，在本研究中，也不能夠評估血小板的敏感性和PPV，因為沒有血小板計數<150 000/μL而培養確診的病例，同時，和其他血液學參數相似，血小板的NPV僅為50%。

CRP是一種急性期時相蛋白，是非特異性炎性指標。CRP濃度在感染開始后24 h左右開始升高，在36～50 h之間達到高峰，并在感染的整個過程保持升高[8]，在感染開始的24 h內，用CRP來早期診斷感染是有一定的局限性的。因此，在感染24 h后需要一系列的檢測措施來診斷感染[9]，表現為在早產兒入院時，CRP的敏感性和NPV在入院24 h后采用連續的檢測法將大大升高[10]。本組資料CRP檢測新生兒敗血癥敏感度、特異度、PPV、NPV分別為11%、80%、34%和50%，均低于CD64，這可能與急性期時相蛋白在體內受影響因素較多有關。

CD64是免疫球蛋白IgG的Fc段受體，屬免疫球蛋白超家族的成員。CD64在外周血中主要分布于單核細胞、巨噬細胞及樹突細胞表面，而在中性粒細胞表面低水平表達，當受到細菌脂多糖和粒細胞集落刺激因子、干擾素-1等因子刺激時，可使CD64在中性粒細胞表面大量表達[11]，在急性感染1 h內出現應答，是中性粒細胞產生包裹和吞噬細菌的早期信號，因此，病毒感染時，CD64表達并不升高。在我們的研究中，納入的新生兒的癥狀和體征持續時間均在24 h內，CD64的敏感性，特異性，PPV和NPV分別為92%， 83%，83%和91%，均高于CRP，這可能與CRP通常在細菌感染24 h后開始升高，而中性粒細胞CD64指數則在感染1 h內就升高有關。

雖然診斷效能包括敏感性、特異性、PPV和NPV，但當評價指標的準確性和有效性時，一個高敏感性和高NPV的指標對診斷新生兒感染是最重要的，因為，所有真正感染的新生兒都需要準確的診斷和治療。而且，可接受的特異性需要>80%，從而使不必要的抗生素使用率降到最低[12]。在本研究中，我們選擇了CD64的截斷值為3.2 mg/dL，從而能得到均>80%的敏感性，特異性，PPV和NPV。本研究選擇CD64的截斷值為3.2 mg/dL和Davis等[13]研究選擇的截斷值為4.02 mg/dL比較接近，他們的研究顯示，對培養陽性的新生兒敗血癥患者，CD64指數敏感性80%，特異性為79%。

之前的研究報告顯示，CD64診斷敗血癥的準確性是在嬰兒期24 h后[4]。然而，最新的研究表明，在開始懷疑感染后24 h內測量CD64指數用來早期診斷敗血癥是非常可靠的，具有較高的敏感性，特異性，PPV和NPV，這說明了CD64作為單獨的檢測指標來診斷新生兒敗血癥是一個有用的實驗室指標，我們的實驗結果表明，當CD64截斷值取3.2 mg/dL，而CRP取1.1 mg/dL，CD64指數ROC曲線下面積（0.956）明顯高于CRP（0.528），表明CD64是新生兒嚴重細菌感染的一個有效標志。而且應用流式細胞數檢測所需標本量少（<100 μL），操作簡便易行，需時短（<60 min）。因此，中性粒細胞CD64表達對早期診斷新生兒敗血癥，判斷病情，評價預后具有很高的臨床價值。

總而言之，我們初步的研究結果表明，CD64指數的敏感性和特異性均高于CRP和常規炎性指標的檢測項目。然而，由于本實驗的研究例數有限，故存在一定的局限性，在臨床診斷上仍需結合具體表現和其他炎性指標的相關檢測。對于考察新生兒敗血癥早期確診的單一檢測指標，CD64指數相比CRP是一個更加可靠的診斷指標。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-03-18）endprint

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