高血壓腦出血術后持續顱內壓監測及護理

南通市通州區人民醫院（226300）秦淑琴

高血壓腦出血患者，顱內高壓、腦水腫、腦疝是術后常見的死亡原因。因此，早期發現及處理顱內高壓和腦水腫是腦出血治療能否具有有效性的關鍵。顱內壓(intracranial pressure ，ICP)持續動態監測可及時準確反映每個瞬間顱內壓力的變化。目前，采取ICP監測在指導降顱內壓治療成金標準，并據此幫助診斷病情，指導治療及估計預后[1]。現將其應用及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收治的56例腦出血患者(發病均＜24h)，符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT證實，排除伴有嚴重心、肝、腎功能不全者。所有患者均進行手術，將其隨機分為兩組，監測組：男20例，女10例；年齡39～78歲，年均56.8歲；出血部位：殼核12例，腦葉9例，丘腦9例，其中破入腦室12例；出血量30～50ml者16例，50～80ml者14例；意識障礙20例；對照組：男17例，女9例；年齡42～79歲，年均55.6歲；出血部位：殼核10例，腦葉9例，丘腦7例，其中破入腦室10例；出血量30～50ml者14例，51～80ml者12例；意識障礙19例；兩組患者在性別、年齡、出血量及部位、意識狀態分級等比較差異無顯著性。

1.2 方法 監測組：對30例高血壓腦出血術后患者采用美國codman公司生產的ICP監護儀進行持續顱內壓監測，患者行額角腦室穿刺術或開顱手術將感應裝置于硬膜下，接光導纖維ICP監護儀探頭，持續監測5～7天，每小時記錄ICP 1次。根據ICP變化情況，調整引流量及脫水劑應用。對照組：對26例高血壓腦出血術后患者每小時監測神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，根據病情變化調整引流量及脫水劑。

1.3 療效評價標準 采用國際上通用的哥拉斯(GCS)預后評分，對所有患者進行預后評估[2]，分為良好、輕殘、重殘、植物狀態、死亡。評估時間為術后2個月，采用電話結合門診方式進行隨訪。其中良好及輕殘歸于預后較好，視為有效；而重殘、植物狀態及死亡歸于預后不良，視為無效。

1.4 統計學處理，數據采用χ2檢驗。

2 結果

監測組：30例術后監測3～6d，平均102h，24例ICP2.5～3.1kpa，生命體征穩定；其中6例術后顱內壓監測過程中發現ICP3.5～6.0 kpa，持續5min以上，應用脫水劑等降ICP治療無效，復查CT，其中5例示顱內血腫，均行二次手術，1例CT檢查提示彌漫性腦腫脹，未行二次手術治療。監測組共3例，ICP＞6 kpa(其中2例，為二次手術，1例為彌慢性腦腫脹)，對癥治療無效，死于腦干功能衰竭。對照組：26例高血壓腦出血手術病例，其中7例術后出現瞳孔回縮后再次散大，意識障礙加深，復查CT，4例示顱內血腫，均行二次手術，3例提示彌漫性腦腫脹，未行二次手術。對照組出現6例死亡病例，其中包括3例彌漫性腦腫脹，1例腦干功能衰竭，2例多臟器功能衰竭患者。兩組患者死亡率和有效率比較，見附表。

3 護理體會

ICP的監測為腦出血術后治療進行了量化，從而更客觀、更科學地指導治療。顱內壓正常值0.67～2.0kpa，若ICP＞2.0 kpa，即為增高；ICP 2.01～2.66kpa，為輕度增高，2.67～5.32kpa為中度增高；ICP＞5.33 kpa為重度增高。開顱術后顱內壓變化的早期可無臨床癥狀，術后顱內壓增高的臨床表現與一般顱內壓無差異。但由于病人術后短時間內仍受麻醉藥物的影響，使臨床判斷術后早期顱內壓增高仍有一定困難。ICP監測能及時準確地反映顱內壓力的變化，對病情發展變化能夠比較準確可靠地做出預測。研究表明，在ICP輕度增高及中度增高的早期，生命體征(呼吸、脈搏、血壓)及神志、瞳孔尚無明顯變化的時候，顱內壓監測已明確顯示ICP增高的情況及增高的程度[3]。因此，ICP監測和顱內高壓的處理對減少繼發性腦損害和促進患者預后具有重要作用。

附表 兩組患者死亡率和有效率對比(%)

3.1 腦出血患者術后持續ICP監測的意義

3.1.1 為臨床治療提供依據 持續ICP監測能及時準確地觀察到每個瞬間的ICP變化，對顱腦手術后病情分析有重要參考價值，一般腦水腫高峰期為術后1～4d，患者有不同程度的ICP升高[4]。監測組24例ICP2.5～3.0kpa時CT示腦水腫明顯，但生命體征平穩，瞳孔正常大小，對光反應存在；7例ICP＞3.5kpa時，患者出現進行性意識障礙，瞳孔大，對光反應遲鈍，血壓升高，躁動，遵醫囑使用脫水劑，ICP下降不明顯。

3.1.2 正確指導脫水劑的應用 甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，但使用時間過長或累計用量過大可造成腎損害，以往無ICP監測時，臨床根據經驗用藥，用藥劑量和時間難以掌握。尹麗英[5]報道668例急性腦血管意外患者中36例出現急性腎功能衰竭，其中，34例甘露醇用量≥200g，說明甘露醇導致腎功能衰竭與應用劑量有關。持續ICP監測便于掌握甘露醇使用劑量與時間。本組ICP輕度升高者(2.5～3.0kpa)，甘露醇6～8h使用一次，每次125ml，ICP中、重度升高者(＞3.0kpa)，每6h使用一次，每次125ml或加用速尿。

3.1.3 評價預后 資料顯示ICP≥3.3 kpa時，重殘率增高；ICP≥5.3 kpa時，重殘率及病死率均明顯增高；ICP≥6.0 kpa時接近腦死亡，此類患者病死率高達100%[6]。監測組3例ICP＞6.0 kpa，經脫水劑治療及對癥處理，ICP下降均不明顯，處于深昏迷狀態，各種生理反射消失，最終因腦干功能衰竭死亡。

3.2 顱內因素導致ICP變化的觀察和護理

3.2.1 呼吸道阻塞 若ICP緩慢升高，伴有呼吸困難，SPO2降低，痰鳴音，但瞳孔、意識無改善，應考慮呼吸道阻塞，及時消除分泌物，吸氧，防止腦水腫加重，舌后墜時應用口咽通氣管，必要時氣管切開。本組7例ICP升高時伴呼吸困難，經提高氧流量吸氧SPO2仍下降，行氣管切開后低氧狀態改善，ICP下降。

3.2.2 尿潴留或排便困難 導尿管堵塞或患者用力排便等均可使ICP升高。因此，須保持導尿管通暢，便秘時，口服緩瀉劑，必要時用開塞露通便，以防ICP升高。本組2例因便秘致ICP升高，經使用開塞露助排便后ICP下降。

3.2.3 引流管堵塞及脫落 若ICP持續升高，伴有腦室引流管引流液突然減少或消失，應考慮引流后阻塞或脫落。本組1例第二天腦室引流管引流量突然減少，伴有明顯頭痛，ICP升高，檢查發現引流管堵塞，在嚴格無菌條件下用生理鹽水沖洗后堵塞排除，引流管通暢，ICP下降。

3.3 ICP監測的并發癥及預防

3.3.1 感染 有報道，ICP監測＞5d，感染機會增加，監測第一天感染可達41%[7]。ICP監測為有創技術，在操作時要保持監護及引流裝置的全封閉，避免漏液，嚴格無菌操作，特別在腦室引流時，應同時監測體溫，必要時取引流液作細菌培養。

3.3.2 出血 止血不當或再出血時均可見引流管出現血性液體。監測組2例在監測的過程中出現引流液淡紅色轉為鮮紅色，CT檢查顯示再出血，予以重新開顱止血，1例病情緩解，1例死于多臟器功能衰竭。

通過對本組資料的分析，筆者認為，高血壓腦出血術后大部分患者存在腦水腫及顱內壓升高，通過顱內壓持續監測可以動態監測顱內壓和腦灌注壓的變化，及時發現腦水腫及腦內再出血的情況，并及時做出處理。根據ICP監測的結果，調整脫水劑的劑量和應用時間，不僅能避免脫水劑的濫用，而且避免導致一系列并發癥的發生。此外，ICP持續重度升高≥6.0kpa，不論采取何種治療，預后極差。這和Naragan[8]文獻報道基本一致。總之，對腦出血術后患者應及早動態觀察ICP，有助于指導和及時調整治療措施，降低并發癥，提高療效和估計預后等方面有重要意義，具有較高的臨床應用價值。