重度顱腦損傷患者甲狀腺素水平變化及其對預(yù)后的影響

安徽省亳州市人民醫(yī)院(236800)姚進 孫政 王學(xué)思 王家文 鄧如明

自2011年～2012年我們檢測了56例急性顱腦損傷患者血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)含量的變化，全部病例傷前均無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 外傷組男36例，女20例，年齡18～65歲，平均38歲。急性硬膜外血腫9例，急性硬膜下血腫31例，對沖性腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫13例，廣泛腦挫裂傷伴腦內(nèi)多發(fā)小血腫2例，原發(fā)性腦干損傷1例。按格拉斯哥評分(GCS)評分為重型損傷(≤8分）。45例行開顱血腫或/及挫裂傷灶清除術(shù)，其中42例加作去骨瓣減壓。其余采用保守治療。出院3月時按GOS標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果：預(yù)后好30例（GOS 4-5 ），預(yù)后差26例，其中（GOS 1-3）21例，死亡5例。

附圖 不同時間階段預(yù)后差組與預(yù)后好組血清甲狀腺素水平(em)

附表 重度顱腦損傷患者第一日及第五日血清甲狀腺素水平(em)

附表 重度顱腦損傷患者第一日及第五日血清甲狀腺素水平(em)

激素 Day 1（images/BZ_20_1501_2720_1560_2762.pngem) Day 5（images/BZ_20_1501_2720_1560_2762.pngem) P值FT3（pmol/l) 3.60 ±0.47 2.72 ±0.41 0.00 FT4（pmol/l) 15.00 ±3.11 11.60 ±1.60 0.00 TSH (mIU/L) 0.85 ±0.60 1.74 ±1.09 0.00

1.2 激素測定方法 全部病例于入院后24小時內(nèi)抽取靜脈血3ml（抗凝）分離血清。用放射免疫法檢測甲狀腺素激素FT3、FT4、TSH水平，對患者傷后5日復(fù)測一次，觀察變化。每份樣品重復(fù)檢測2次，取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 不同時間階段血清甲狀腺素水平變化（附表） 重度顱腦損傷后，患者第五日FT3，F(xiàn)T4激素水平明顯低于第一日（P＜0.05)；從第一日到第五日，TSH激素水平明顯升高，差異有顯著差異（P＜0.05)。

2.2 重度顱腦損傷患者預(yù)后好組與預(yù)后差組甲狀腺素水平比較（附圖） 顯示，重度顱腦損傷患者預(yù)后好組第五日血清FT3水平明顯高于預(yù)后差組（3.01±0.04 vs 2.39±0.40)，而相應(yīng)第一天FT3激素水平無明顯差異（P=0.176 ＞0.05）（3.66±0.32 vs 3.53±0.57）；預(yù)后好組第一天TSH激素水平明顯高于預(yù)后差組（1.11±0.21 vs 0.74±0.18 ) （P＜0.05），同樣，第五天TSH激素水平明顯高于預(yù)后差組（2.48±0.89 vs 0.87±0.53）（P＜0.05），有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

既往報道表明，重度顱腦損傷后下丘腦-垂體-甲狀腺軸變化均表現(xiàn)為甲狀腺功能減退[1], 在本研究中也觀察到類似現(xiàn)象，我們研究了急性重度顱腦損傷患者甲狀腺激素水平的改變，結(jié)果表明，在重度顱腦損傷急性期，第五天FT4和FT3激素水平明顯比第一天低，下降明顯，而TSH水平相應(yīng)升高。

急性重度顱腦損傷患者通常伴隨著垂體功能紊亂[2]，下丘腦 - 甲狀腺軸受到強烈抑制后導(dǎo)致預(yù)后差。其機制主要因為下丘腦-垂體為神經(jīng)內(nèi)分泌中樞，對多器官、系統(tǒng)功能有廣泛的影響，嚴(yán)重顱腦損傷后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，常引發(fā)神經(jīng)源性多器官功能障礙[3]。其中，下丘腦 - 甲狀腺軸在維持人正常生理活動方面有著重要作用，血循環(huán)中與蛋白結(jié)合的T3、T4與少量的FT3、FT4處于可逆的動態(tài)平衡狀態(tài)，但只有FT3、FT4才能進入靶細胞發(fā)揮生物效應(yīng)，大部分T3來自T4的轉(zhuǎn)化。而血清甲狀腺激素和TSH降低與中樞性下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸（HPT）抑制有關(guān)，TSH釋放激素（TRH）廣泛存在于腦組織中，以下丘腦正中隆起濃度最高，其次為下丘腦弓形核和室旁核濃度較高。嚴(yán)重腦損傷，特別是傷及下丘腦、垂體時，由于缺乏TRH，垂體前葉TSH分泌功能下降，從而影響甲狀腺的分泌功能，這從尸解研究中也得到了證實，伴隨著下丘腦室旁核的促甲狀腺素釋放激素表達水平的下降，其患者血清T3水平也低[4]。在嚴(yán)重疾病中，甚至可能檢測不到血清T3，而血清TSH濃度也不反應(yīng)性升高。

本研究表明，甲狀腺激素水平的變化與預(yù)后明顯有相關(guān)性。傷后預(yù)后好組的患者血清第五日FT3、TSH水平明顯高于預(yù)后差組。腦外傷后中樞HPT軸暫時下調(diào)可能是顱腦損傷較輕的標(biāo)志[5]，下丘腦 - 垂體引起的TRH和TSH降低和由于外圍脫碘酶活性改變所導(dǎo)致的低T3水平，這很可能是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)對危重情況的應(yīng)激反應(yīng),其有利于降低機體能量消耗，有助于度過危險期，但是嚴(yán)重顱腦損傷患者TSH受到長期抑制后預(yù)后差。總之，低甲狀腺素水平具有一定的代償性保護作用，有利于減少氧耗，降低組織代謝率；但嚴(yán)重、長期的低甲狀腺素水平也可破壞凝血與抗凝血系統(tǒng)的平衡，加重腦的血循環(huán)障礙，使病情加重。急性顱腦損傷后觀察血清甲狀腺素水平的改變，對判斷病情、估計預(yù)后、指導(dǎo)治療、評價療效均具有重要的參考意義。