老年糖尿病的流行趨勢和治療策略

田 慧

(解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，北京 100853)

隨著我國老齡化的進(jìn)展，老年人中慢性病的流行已不光是對(duì)患者個(gè)人、也給社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)支出帶來很多負(fù)面影響。約1/5的老年人患有糖尿病，另有2/5的老年人處于糖尿病前期狀態(tài)，控制糖尿病的發(fā)展對(duì)老年人晚年的健康生活意義重大。

1 老年糖尿病的流行趨勢及危害

2011年發(fā)布的第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，老年人(＞65歲)占8.87%，較2000年上升1.91。2008年和2010年的全國糖尿病篩查顯示，老年(＞60歲)糖尿病的患病率分別為20.40%和22.86%，較2002年(6.8%)分別增長 13.6%和16.06%［1～3］。顯示在老齡人口增加的同時(shí)，老年糖尿病人數(shù)也在大幅度增加，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的2/5。雖然發(fā)展速度低于中青年人群，但老年人群中糖尿病前期的患病人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人群［4］。在控制糖尿病快速發(fā)展的策略中老年患者是個(gè)應(yīng)該被關(guān)注的群體。在老年人群中糖尿病患病率仍可見隨齡增長的態(tài)勢［5］?？傮w患病率城市略高于農(nóng)村、女性高于男性的趨勢老年人群與中青年人群相似［6］。

在老年人群，糖代謝紊亂、高血壓、中心性肥胖、高甘油三酯血癥組合存在的代謝綜合征在老年人群高達(dá)30%～40%。其中患有高血壓病和血脂紊亂者，均高于糖尿病的患病率，有數(shù)據(jù)顯示老年人群中無代謝綜合征各組分疾病者不到10%［7］，糖尿病患者中合并代謝綜合征的其他組分者占92%［8］。

老年(≥60歲)患者中主要是2型糖尿病。近年來隨著糖尿病患病率的增加總死亡率也有增高，10年間增長1.12倍［9］，20年間增長4.15和11.61倍［10，11］。糖尿病可致早亡，人均死亡損失壽命年為5.4～6.8人年。均女性高于男性，60歲以上人群明顯增加［12～14］，與人口老齡化進(jìn)展有關(guān)。死亡原因與歐美國家以心血管疾病為主有所不同［15］，國內(nèi)報(bào)道主要是心、腦血管疾?。?6］。其次為惡性腫瘤、肺部感染、腎功能衰竭。在老年人中，高血壓和血脂紊亂(高LDL－C，低HDL－C)是心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3倍［17，18］。低 BMI和吸煙也是增加老年死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素［19］。糖尿病相關(guān)死亡主要是高血糖高滲狀態(tài)、低血糖及合并癥。血糖及多項(xiàng)代謝指標(biāo)控制不良，治療目標(biāo)不明確是增加老年患者死亡率的重要因素。缺乏良好生活方式和自我管理能力是老年糖尿病患者預(yù)后差的主要決定因素［20］。

2 老年糖尿病的臨床特點(diǎn)和治療目標(biāo)的探討

糖尿病可能涉及每個(gè)患者老年后的10～30個(gè)生命年，此間個(gè)體差異很大。老年糖尿病可分為老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩部分。前者胰島β細(xì)胞功能多較差，早發(fā)病、血糖波動(dòng)大、胰島素治療需求多。后者是老年人中新增糖尿病的主體，以胰島素抵抗、餐后高血糖為多見，單以空腹血糖為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)漏診率高。即使是聯(lián)合空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)做篩查時(shí)，仍有1/3的漏診率。這種狀況在醫(yī)療條件相對(duì)差的農(nóng)村更明顯，涉及到我國約占65%的老年人群［21］，是導(dǎo)致諸多老年糖尿病患者延誤了早期診斷和治療時(shí)機(jī)的因素之一。

糖尿病病程是糖尿病相關(guān)合并癥發(fā)生的重要影響因素，老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩組糖尿病病程相差較大。美國一組數(shù)據(jù)分析除發(fā)生糖尿病直接影響的視網(wǎng)膜病變老年前患糖尿病組(39.4%)高于老年后新發(fā)糖尿病組(12.6%)外，合并心腦血管病變、外周血管和外周神經(jīng)病變的比例兩組相當(dāng)［22］。大血管病變的發(fā)生，更多與暴露于多重心血管風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。在全國調(diào)查中，老年慢性腎病(CKD)的常見病因第一為慢性腎小球腎炎(30.6%)，糖尿病腎病(25.1%)、高血壓腎病(20.5%)分別位于其后［23］。提示對(duì)老年糖尿病患者的臟器損傷需做多因素綜合評(píng)估和綜合治療非常重要。

一項(xiàng)對(duì)老年糖尿病發(fā)生腎損害的因素分析，因糖尿病所致僅占31%。糖尿病、高血壓病程10年以上較＜10年組腎臟病變檢出率分別增長2.4倍和7.8倍，5年和5～10年組間無差異［24］。在選擇HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)的諸多研究中，僅UKPDS和DCCT有長于10年的研究數(shù)據(jù)，選擇HbA1c＜7.0%為強(qiáng)化控制目標(biāo)有遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果。冠心病和糖尿病等危癥的研究經(jīng)10年觀察才得到糖尿病心血管危害的確切數(shù)據(jù)［25］。其他研究多在5年左右，很難看到控制血糖對(duì)控制大血管合并癥發(fā)展的直接獲益，提示慢性高血糖的損害有一定時(shí)效性。VADT、ACCORD和ADVANCE研究亞組分析中，強(qiáng)化降糖在糖尿病病程較短，入組HbA1c水平較低和/或無CVD病史的患者中獲益更加明顯。另一些研究也顯示早期開始的優(yōu)化治療，嚴(yán)格控制血糖可看到遠(yuǎn)期的獲益。而基線病程＞5年者的嚴(yán)格治療未見到遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果［26］。提示老年糖尿病的治療應(yīng)關(guān)注早期開始的優(yōu)化降糖治療，以求長期獲益。

歐洲老年糖尿病的多中心縱向研究結(jié)果顯示，在考慮了年齡、性別及糖尿病病程等危險(xiǎn)因素之后，HbAlc水平增高與全因死亡、心血管疾病和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［27］。優(yōu)化降糖的獲益，也受增齡、預(yù)期壽命、罹患疾病和患者生存狀態(tài)的影響。其他一些臨床研究顯示，對(duì)于虛弱、預(yù)期壽命較短和合并認(rèn)知功能障礙的患者嚴(yán)格血糖控制(HbAlc＜7.0%)的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。一項(xiàng)研究采用決策分析法以生活品質(zhì)調(diào)整后存活壽命為指標(biāo)，計(jì)算年齡在60～80歲的糖尿患者嚴(yán)格血糖控制(HbAlc為7.0%)與適度控制(HbAlc為7.9%)的預(yù)期獲益［28］。結(jié)果顯示，在未合并疾病及功能受損組，60～64歲嚴(yán)格血糖控制組預(yù)期生活質(zhì)量獲益為106天，75～79歲組則減少到52天。根據(jù)共患病及功能受損程度來計(jì)算患者額外死亡點(diǎn)值，60～64歲糖尿病病程在10～15年者，預(yù)期生活質(zhì)量獲益在基線健康狀態(tài)良好、預(yù)期壽命13.5年的為116天，預(yù)期壽命8年的為36天，預(yù)期壽命3.9年者僅為8天。提示對(duì)預(yù)期壽命短、合并疾病多、高齡老人的血糖控制嚴(yán)格未必更多獲益。

由上所示，老年糖尿病的治療目標(biāo)需個(gè)性化分層設(shè)置。這也是近年多項(xiàng)糖尿病指南和老年糖尿病專家共識(shí)［29］的一致意見。

3 老年糖尿病的治療策略和控制目標(biāo)

老年糖尿病的治療策略主要包括四個(gè)方面，首先力薦早查(高危人群的定期糖尿病篩查)、早防(起始于糖尿病前期的生活方式干預(yù))、早治(有條件早啟動(dòng)口服降糖藥治療，適時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療，及早控制高血糖)原則，爭取長期獲益;其二，需在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性化的治療目標(biāo);第三，治療時(shí)不僅關(guān)注血糖的控制，還要全面控制心血管病變危險(xiǎn)因素;第四，兼顧獲益和風(fēng)險(xiǎn)，注意保護(hù)臟器功能，改善老年人的生活質(zhì)量。

對(duì)老年患者的綜合評(píng)估涉及五個(gè)方面(五弦定音):①血糖的波動(dòng)特點(diǎn)和總體控制水平;②自身胰島β細(xì)胞調(diào)節(jié)功能;③伴存的其它代謝異常(代謝綜合征各組分，高低密度脂蛋白膽固醇血癥，高尿酸血癥/痛風(fēng))及血管病變風(fēng)險(xiǎn)因素(高同型半胱氨酸血癥，睡眠呼吸暫停綜合癥等);④有無糖尿病并發(fā)癥、臟器功能異常及其他影響預(yù)期壽命的疾病;⑤患者自身影響治療依從性的因素(自我管理能力，生活自理能力，醫(yī)療條件)。

在評(píng)估后遵循糖尿病治療的五個(gè)方面(五駕馬車)，督促和教育老年患者及家屬學(xué)習(xí)糖尿病防治知識(shí)，加強(qiáng)自我管理和監(jiān)測的能力，合理、適度的控制飲食，因人而異的采取不同形式的運(yùn)動(dòng)，個(gè)性化選擇降糖藥及應(yīng)用模式。生活中告誡患者注意飲食量、運(yùn)動(dòng)量和降糖藥物用量之間的三點(diǎn)平衡，力爭平穩(wěn)適度降低血糖，達(dá)到安全的控制目標(biāo)值。

老年糖尿病血糖控制目標(biāo)各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南也有所不同，本人更推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的分層準(zhǔn)標(biāo)［30］，應(yīng)用于老年患者，適應(yīng)人群有所調(diào)整(表1)。綜合控制目標(biāo)推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)2010年指南［31］中的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(表2)。其中血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)，近年研究也提倡根據(jù)患者的年齡、心血管疾病危險(xiǎn)度、合并疾病等情況有所區(qū)分。一般情況下老年糖尿病患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)建議放寬至＜140/85 mmHg［32］。合并慢性腎臟病變(CKD)白蛋白尿的患者仍以＜130/80 mmHg為宜，但不希望＜110/70 mmHg。血尿酸建議控制在＜360 μmol/L［33］。

表1 老年糖尿病HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)(建議)

表2 中國2型糖尿病的控制目標(biāo)(CDS，2010)

老年糖尿病患者不僅疾病狀態(tài)差別很大，對(duì)糖尿病治療的認(rèn)知水平和自我管理能力也相差很大，總體血糖控制水平不佳。作為慢性進(jìn)展性疾病，提高患者自己防病治病的主動(dòng)性是非常重要的舉措，在老年人群也不例外。包括加強(qiáng)糖尿病防治知識(shí)的宣傳教育，根據(jù)患者的具體情況安排隨診計(jì)劃，提高患者和/或協(xié)助者的治療依從性，爭取更多獲益。

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