介入栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的臨床研究

崔艷峰， 徐 浩， 祖茂衡， 顧玉明， 張慶橋， 魏 寧， 許 偉， 劉洪濤

近年來，隨著血管造影機(jī)圖像質(zhì)量的提高和三維影像的應(yīng)用，越來越多的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤得到確診［1］。由于栓塞材料的不斷開發(fā)，越來越多的微小動(dòng)脈瘤亦得以進(jìn)行介入栓塞治療，并取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2010年12月—2013年7月收治顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤（直徑 ≤3.0 mm）患者12例（12枚動(dòng)脈瘤），均經(jīng)DSA造影確診。其中男6例，女6例，年齡28～80歲，平均（56±16）歲。8例以蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀發(fā)病，其中1例伴額葉血腫，其他4例的動(dòng)脈瘤均為造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)2例。動(dòng)脈瘤位于前交通動(dòng)脈3枚，后交通動(dòng)脈 3枚，大腦前動(dòng)脈A1起始處1枚，大腦中動(dòng)脈2枚，大腦后動(dòng)脈1枚，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段2枚。其中窄頸動(dòng)脈瘤7例（頸體比 ≤ 1/2），寬頸動(dòng)脈瘤5例（頸體比 ＞1/2）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)行介入栓塞治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入6 F動(dòng)脈鞘，沿導(dǎo)絲將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段或椎動(dòng)脈枕骨大孔段，選擇合適的投照角度。術(shù)中常規(guī)行全身肝素化，以每500 ml沖洗液加肝素1 000 u，持續(xù)沖洗導(dǎo)管。使用支架輔助栓塞時(shí)，支架（Solitaire AB支架或Enterprise支架）和微導(dǎo)管（Echelon-10，EV3，美國）同時(shí)到位后，先部分釋放第1枚彈簧圈（Micro-vention Terumo，日本），后釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間，最后引入其余彈簧圈。術(shù)畢縫合穿刺點(diǎn)。術(shù)前及術(shù)中持續(xù)靜脈滴注尼莫同。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后繼續(xù)滴注尼莫同7～14 d。支架輔助治療者全麻后予以氯吡格雷300 mg納肛；術(shù)后長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d至少6個(gè)月。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Raymond等分級(jí)方法評(píng)估栓塞效果，1級(jí)為完全栓塞；2級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤頸殘留；3級(jí)為動(dòng)脈瘤瘤腔殘留。

1.2.3 預(yù)后及隨訪 建議患者于術(shù)后6個(gè)月、1年行CTA或DSA隨訪。臨床隨訪通過門診、電話形式完成。術(shù)后30 d按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后：1級(jí)為死亡；2級(jí)為植物生存，不能與外界互動(dòng)，無反應(yīng)；3級(jí)為重殘，能按吩咐動(dòng)作，不能獨(dú)立生活；4級(jí)為輕殘，能夠獨(dú)立生活，但不能回到學(xué)校或工作；5級(jí)為良好，能夠回到學(xué)校或工作。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果

12枚動(dòng)脈瘤均成功栓塞，成功率為100%。其中窄頸動(dòng)脈瘤7例使用彈簧圈直接填塞，結(jié)果見圖1；5例寬頸動(dòng)脈瘤使用支架輔助彈簧圈栓塞，結(jié)果見圖2。5例中3枚應(yīng)用Solitaire支架輔助，2枚應(yīng)用Enterprise支架輔助。栓塞后即刻造影顯示8枚動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 1級(jí)，4枚動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 3級(jí)。

2.2 并發(fā)癥

本組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.3 預(yù)后及隨訪

術(shù)后30 d根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)定預(yù)后，12例均為5級(jí)。12例患者術(shù)后電話隨訪1～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月，無再次出血。8例患者行DSA復(fù)查，動(dòng)脈瘤均未顯影。

3 討論

由于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤瘤體較小，外科手術(shù)分離顯露及夾閉具有一定困難。以往認(rèn)為，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤術(shù)中出血概率較高［2-3］。近年來，隨著栓塞材料及栓塞技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的方法已被廣泛接受，并逐漸成為安全有效的治療方法［4-5］。

單純彈簧圈栓塞是治療動(dòng)脈瘤最常用和有效的方法［6］。由于微小動(dòng)脈瘤的瘤腔空間小，微導(dǎo)管到位相對(duì)困難，因此特別強(qiáng)調(diào)對(duì)微導(dǎo)管的塑形，使其能與動(dòng)脈瘤近端血管形態(tài)相匹配，以利于微導(dǎo)管到位后，有相對(duì)良好的穩(wěn)定性，便于彈簧圈的輸送。微導(dǎo)管到位后，回撤導(dǎo)絲會(huì)造成微導(dǎo)管張力釋放，微導(dǎo)管容易驟然前跳，造成微導(dǎo)管頭端刺破動(dòng)脈瘤瘤底或瘤頸而導(dǎo)致術(shù)中出血。所以，在回撤微導(dǎo)絲前，釋放微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的張力，使其處于低張力狀態(tài)，減少微導(dǎo)管的移動(dòng)。在彈簧圈的選擇上，要盡量選擇柔軟的彈簧圈，如本組選擇以MicroVention的HyperSoft系列彈簧圈為主，以減少微導(dǎo)管的移動(dòng)及其對(duì)動(dòng)脈瘤壁所產(chǎn)生的張力。

圖1 微小窄頸動(dòng)脈瘤患者的栓塞治療

圖2 寬頸動(dòng)脈瘤患者的栓塞治療

支架輔助栓塞是治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常用方法之一，常用技術(shù)有 “微導(dǎo)管穿越支架技術(shù)（Mesh）”和“支架穩(wěn)定微導(dǎo)管技術(shù)（Jailing）”［7］、單純支架技術(shù)［8］、支架水平釋放技術(shù)［9］、挽救性支架植入技術(shù)、支架半釋放技術(shù)［10］、支架后釋放技術(shù)［11］、 “Y型支架技術(shù)”［12-13］和“冰淇淋技術(shù)”［14］等。 但是，對(duì)于微小動(dòng)脈瘤由于瘤頸較小，如果先釋放支架，微導(dǎo)管可能難以通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤，并且在栓塞過程中微導(dǎo)管容易從動(dòng)脈瘤內(nèi)彈出。目前認(rèn)為最合理的是應(yīng)用支架穩(wěn)定微導(dǎo)管（Jailing）技術(shù)［15］，即支架和微導(dǎo)管同時(shí)到位后，先部分釋放第1枚彈簧圈，后釋放支架，使載有彈簧圈的微導(dǎo)管被壓于瘤側(cè)血管壁和支架之間，最后引入其余彈簧圈技術(shù)。使用Jailing技術(shù)可將微導(dǎo)管壓于動(dòng)脈壁上，增加彈簧圈填塞過程中微導(dǎo)管的穩(wěn)定性，使彈簧圈栓塞時(shí)微導(dǎo)管頭端不易移位，也降低了彈簧圈脫出的風(fēng)險(xiǎn)。而在支架釋放前首先將彈簧圈釋放1～2枚，然后再釋放支架，這樣可以減低微導(dǎo)管頭端的局部壓力，從而降低動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)［16］。本組5枚寬頸動(dòng)脈瘤均使用該技術(shù)，其中3枚應(yīng)用Solitaire支架，2枚應(yīng)用Enterprise支架。由于支架釋放過程中可能引起微導(dǎo)管移位，同時(shí)栓塞過程中需要部分回收支架，調(diào)整微導(dǎo)管，因此支架應(yīng)選擇可回收支架，以便于重新定位釋放。目前可回收支架有Enterprise支架、Leo支架和Solitaire AB支架。Leo支架在半釋放狀態(tài)下容易移位，沒有可回收的定位標(biāo)志，術(shù)中確定可回收的臨界點(diǎn)較困難，且順應(yīng)性較差，在連續(xù)彎曲的血管中存在無法打開的情況。Enterprise支架與Solitaire支架各有利弊，前者在釋放70%以內(nèi)可以回收1次，支架網(wǎng)眼相對(duì)較小，彈簧圈脫落移位機(jī)會(huì)較小；后者是一種可以完全釋放后只要不解脫，可反復(fù)回收的新型支架，在術(shù)中可以控制支架釋放的程度及位置。在栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管活動(dòng)受限，予以部分回收支架，以利于微導(dǎo)管的活動(dòng)，避免釋放彈簧圈時(shí)撐破動(dòng)脈瘤，若發(fā)現(xiàn)微導(dǎo)管退出動(dòng)脈瘤時(shí)也予以部分回收支架，重新送入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤內(nèi)或動(dòng)脈瘤頸處。但是Solitaire AB網(wǎng)眼較大，為更好的栓塞動(dòng)脈瘤頸處，可先放入三維彈簧圈，既可更好地覆蓋動(dòng)脈瘤頸，亦可避免因Solitaire AB網(wǎng)眼大造成彈簧圈脫出或逃逸。

支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤的主要作用有：①利用支架作為動(dòng)脈瘤頸部支撐物，使彈簧圈固定在瘤腔內(nèi)而不突入載瘤動(dòng)脈。有了支架的支撐作用，更有利于達(dá)到動(dòng)脈瘤的致密栓塞［17］。②支架釋放后，可使動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的血流速度顯著減慢，從而減少對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊性剪切力，同時(shí)亦改變載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)特征［18-19］。③支架植入和彈簧圈填塞后，支架網(wǎng)絲損傷并嵌入載瘤動(dòng)脈壁，刺激動(dòng)脈壁內(nèi)的成纖維細(xì)胞合成、分泌膠原纖維覆蓋支架，而動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓和瘤口處的支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲成為膠原纖維的“網(wǎng)架”，膠原纖維從載瘤動(dòng)脈逐漸向瘤口生長，并沿著支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲覆蓋瘤口，同時(shí)支架網(wǎng)絲和彈簧圈絲又能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長，這些沿著網(wǎng)絲和彈簧圈絲生長的內(nèi)皮細(xì)胞在膠原纖維的表面平鋪并覆蓋瘤口，最終完全封閉動(dòng)脈瘤口［20］。

過度栓塞是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中出血的常見原因，而微小動(dòng)脈瘤由于瘤腔較小，容易出現(xiàn)過度栓塞。Yang等［21］采用直徑較小或等于動(dòng)脈瘤直徑的彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤，為更好地誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，術(shù)中未行全身肝素化，12例患者平均彈簧管栓塞容積比為21.3%，其中僅1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，臨床效果滿意。顧斌賢等［22］采用單個(gè)彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤以及高天等［23］采用多種輔助技術(shù)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤均避免過度栓塞，取得較好的近期臨床效果及隨訪結(jié)果。因此，盡管介入栓塞動(dòng)脈瘤要求盡量達(dá)到致密栓塞，但對(duì)于微小動(dòng)脈瘤要權(quán)衡利弊。本組中僅8例動(dòng)脈瘤達(dá)Raymond 1級(jí)，4例僅達(dá)Raymond 3級(jí)。隨訪亦取得滿意的臨床效果。

總之，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤介入栓塞治療難度較大，但方法可行，因本組病例數(shù)較少，其安全性及療效仍需擴(kuò)大病例進(jìn)一步研究。

［1］ van Rooij WJ，Sprengers ME， de Gast AN，et al.3D rotational angiography： the new Gold standard in the detection of additional intracranial aneurysms ［J］.AJNR， 2008， 29： 976-979.

［2］ Lanzino G， Kallmes DF.Endovascular treatment of very small ruptured intracranial aneurym ［J］.J Neurosurg， 2008， 108：1087.

［3］ Nguyen TN， Raymond J， Guilbert F， et al.Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with higher rates of procedure-related rupture ［J］.J Neurosurg，2008， 108： 1088-1092.

［4］ Lu J， Liu JC， Wang LJ， et al.Tiny intracranial aneurysms：endovasculartreatmentby coilembolisation orsole stent deployment［J］.Eur J Radiol， 2012， 81： 1276-1281.

［5］ Ioannidis I， Lalloo S， Corkill R， et al.Endovascular treatment of very small intracranial aneurysm［J］.J Neursurg， 2010， 112：551-556.

［6］ Molyneux A，Kerr R，International Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT） Collaborative Group， et al.International subarachnoid aneurysm trial （ISAT） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms： a randomized trial ［J］.J Lancet， 2007， 11： 304-314.

［7］ 劉建民，許 奕，洪 波，等.顱內(nèi)自膨脹支架結(jié)合彈簧圈治療腦動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志， 2004， 13： 196-200.

［8］ Zenteno MA，Santos-Franco JA，F(xiàn)reitas-Modenesi J，et al.Use of the solo stenting technique for the management of aneurysms in the posterior circulation in a prospective series of 20 patients［J］.J Neurosurg， 2008， 108： 1104-1118.

［9］ Benndorf G， Klucznik RP， Meyer D， et al.“Cross-over”technique for horizontal stenting of an internal carotid bifurcation aneurysm using a new self-expandable stent：technical case report ［J］.Neurosurgery， 2006， 58： ONS-E172； discussion ONS-E172.

［10］楊鵬飛，劉建民，洪 波，等.支架半釋放技術(shù)輔助栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志， 2009， 18： 723-726.

［11］黃清海，劉建民，楊鵬飛，等.支架后釋放技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用 ［J］.中華腦血管病雜志：電子版，2009， 3： 208-213.

［12］ Perez-Arjona E， Fessler RD.Basilar artery to bilateral posterior cerebral artery “Y stenting” for endovascular Reconstruction of wide neck basilar apex aneurysm： report of three cases［J］.Neurol Res， 2004， 26： 276-281.

［13］ Sani S， Lopes DK.Treatment of a middle cerebral artery bifurcation aneurysm using a doubleneuroform stent “Y”configuration and coil embolization： technical case report［J］.Neurosurgery，2005，57：E209；discussion E209.

［14］ Horowitz M，Levy E，Sauvageau E，et al.Intra/extra-aneurysmal stent placement for management of complex and wide-neckedbifurcation aneurysms： eightcasesusing the waffle cone technique ［J］.Neurosurgery， 2006， 58： ONS-258； discussion ONS-262.

［15］孫文萍，方 淳，李明華，等.頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療和長期隨訪 ［J］.臨床放射學(xué)雜志，2010，29：1667-1671.

［16］ Fang C，Li MH，Zhu YQ，et al.The effectiveness and feasibility ofendovascularcoilembolization forvery smallcerebral aneurysms： mid-and long-term follow-up ［J］.Ann Vasc Surg，2010，24：400-407.

［17］ Biondi A，Janardhan V，Katz JM，et al.Neuroform stent-assisted coilembolization of wide-neck intracranial aneurysms：strategies instent deployment and midterm follow-up ［J］.Neurosugery，2007，61：460-468.

［18］ Lieber BB， Gounis MJ.The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms ［J］.Neurol Res，2002，24：S33-S42.

［19］ Cantón G， Levy DI， Lasheras JC.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurcating intracranial aneurysms ［J］.J Neurosurg， 2005， 103： 146-155.

［20］張 鑫，劉建民，周曉平，等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞犬寬頸動(dòng)脈瘤的病理學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：585-588.

［21］ Yang MS，Wong HF，Yang TH，et al.Alternative option in the treatment of very small ruptured intracranial aneurysms［J］.Surg Neurol， 2009， 72： S41-S46.

［22］顧斌賢，李明華，王 武，等.單個(gè)彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的單中心經(jīng)驗(yàn)［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：7-13.

［23］高 天，李冬梅，杜世偉，等.栓塞治療35例顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤［J］.介入放射學(xué)雜志， 2013， 22： 1039-1042.