嵴內型室間隔缺損介入封堵術中對稱型封堵器的臨床應用

許美珍， 羅來樹， 李 頤， 程應樟， 李運德， 吳延慶， 吳清華， 程曉曙，彭 強

嵴內型室間隔缺損 （ventricular septal defect，VSD）因其臨近主動脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來，隨著封堵器材的發展及其對影像學認識的不斷提高，使其封堵治療成功率不斷提高［1-6］。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年12月我科收治31例嵴內型VSD患者，行經導管封堵治療。其中男22例，女9例，年齡2～30歲。術前彩色多普勒超聲（彩超）顯示大動脈短軸切面VSD中斷口位于12點至1點之間，超聲心動圖均判定為嵴內型VSD，缺損大小（4.65±1.05）mm，均無輕度以上主動脈返流。

1.2 治療方法

行右側股動脈、股靜脈穿刺，6 F豬尾導管分別行左心室和升主動脈瓣造影，取比常規投照體位（LAO 60°+CRA 25°）加大角度投照，投照角度為LAO 75°+CRA 25°。分析左心室和主動脈瓣造影影像資料。左室造影顯示VSD分流后準確判斷VSD的位置、形態和大小，測量左室側分流口大小、距主動脈瓣的距離及判斷有無主動脈瓣返流。選取合適的封堵器，左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣為斜行向上方向的，選取對稱型封堵器，規格比缺損口大2～3 mm。左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣幾乎平行方向的，選取零偏心型封堵器，規格比缺損口大3～4 mm。建立股動脈-左心室-室缺口-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈的輸送軌道，在透視下經股靜脈途徑沿軌道送入輸送鞘管于主動脈瓣上，送入封堵器于缺損口處分別于左室面放開左盤傘及于右室面釋放右盤傘，再次以投照角度為LAO 75°+CRA 35°行左心室和升主動脈瓣上造影，確定左室造影無殘余分流，主動脈瓣上造影無返流后，完全釋放封堵器。壓迫止血，結束手術。所有患者均按先天性心臟病介入封堵治療專家共識［1］方法進行介入封堵治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS11.0軟件進行統計學分析。計量資料以均值 ±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

成功封堵22例，均無并發癥發生。其中13例左室造影見缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣為斜行向上，缺損左室面基底寬為（5.12±1.38）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型對稱型封堵器（6～10 mm），釋放封堵器后均無左室殘余分流及主動脈瓣返流 （圖1）；9例表現缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣幾乎平行，缺損左室面基底寬為（7.18±1.26）mm，采用上海形狀記憶合金材料有限公司SQFDQ-Ⅱ型零偏心型封堵器（9～12 mm），釋放封堵器后均無左室殘余分流及主動脈瓣返流（圖2）。未成功封堵9例，均表現為嵴內型較大缺損，其中2例有主動脈竇瘤合并主動脈瓣中～重度返流。

3 討論

圖1 對稱型封堵器封堵效果

圖2 零偏心型封堵器封堵效果

VSD影像學上分為嵴內型、高位嵴下型、膜部、肺動脈干下型、肌部型［2］。目前已廣泛開展膜部及肌部先天性VSD的介入封堵術。嵴內型VSD因其臨近主動脈瓣，介入封堵治療成功率極低。近年來，隨著封堵器材的發展以及對影像學認識的不斷提高，使介入封堵治療成功率不斷提高。超聲心動圖作為無創的檢查方法，在先天性心臟病介入治療中廣泛應用［3］。術前心臟彩超診斷其缺損的位置、形態、大小對介入封堵術有一定的指導意義，但由于受超聲醫師經驗及超聲圖切面的影響，有時不能真實反映缺損位置、形態及大小，因此，術中X線造影具有極其重要的作用。先天性VSD的位置、形態、大小各異，影像醫師對其認識的準確性，尤其是對嵴內型VSD形態、大小的認識極為重要，有利于術者選擇封堵器的大小、形態及封堵器釋放的形態調整，提高封堵成功率。總結我們多年的經驗，X線左室造影顯示分流束緊鄰于主動脈右冠瓣根部，多數與主動脈右冠瓣之間無距離，主動脈右冠瓣易部分遮擋缺損口，其分流束走向也有一定變化。X線左室造影顯示VSD分流肺動脈顯影優先于右心室，顯影效果主要取決于造影角度，常規角度LAO 60°+CRA 25°造影往往不能顯示分流口［4］，采用加大角度投照，投照角度為LAO 75°+CRA 25°可顯示分流束方向，左室造影表現缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣為斜行向上，可選擇對稱型封堵器，規格比缺損口大2～3 mm即可［5］；而對缺損口血流束方向自左室面到右室面相對于主動脈瓣幾乎平行，選擇零偏心型封堵器，規格比缺損口大3～4 mm，對于嵴內型VSD缺損小于8 mm者成功率較高［5］。分析原因，在VSD斷口血流束方向斜行向上者，其缺損左室面離主動脈瓣有距離且大于2 mm，因此，使用對稱性封堵器時，釋放封堵器后，封堵器自然成形為左室面向下傾倒，不會對主動脈瓣產生影響，從而沒有主動脈瓣返流。嵴內型VSD位于室上嵴結構內，四周均為肌肉緣，組織堅硬，進行介入封堵治療后可使封堵器有較好的穩定性［6］。若加大角度投照，仍然不能顯示其真實缺損口大小，且觀其分流束方向由前向后者，介入封堵治療不能成功。并發主動脈瓣脫垂的嵴內型VSD不宜行封堵術，但只有輕微脫垂且無主動脈瓣返流的小缺損，可根據實際情況實行試封堵［7-8］，封堵后左室造影無殘余分流及主動脈瓣上造影無返流即封堵成功。并發有主動脈瓣反流的嵴內型VSD不宜行封堵術治療。

選用零偏心型封堵器治療嵴內型VSD成功的關鍵是，術中必須保證準確地將封堵器的零邊指向主動脈瓣，而封堵器的長邊指向心尖部，操作難度較大［9］，反復操作對患者的安全性有一定影響。因此，應在有經驗的影像醫師對影像作出準確分析后，選擇最優化的治療方案。在有條件情況下，盡可能的選擇對稱型封堵器，對減少操作難度，提高手術的安全性及成功率有著重要的意義。

［1］ 高 偉，胡大一.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識［J］.介入放射學雜志， 2011， 20： 87-92.

［2］ 程應樟，吳清華，程曉曙，等.國產封堵器治療嵴內型室間隔缺損的臨床研究 ［J］.臨床心血管病雜志，2008，24：155-156.

［3］ 李 軍，張 軍，姚志勇，等.經胸超聲心動圖對室間隔缺損封堵術的選擇標準和方法學研究 ［J］.中國超聲醫學雜志，2003， 19（8）： 24-27.

［4］ 丁仲如，黃國明，涂小文，等.應用國產零邊封堵器治療嵴內型室間隔缺損療效觀察［J］.介入放射學雜志，2008，17：85-87.

［5］ 洪 浪，王 洪，陳章強，等.應用PDA封堵器治療嵴內型室間隔缺損的療效及安全性分析 ［J］.中國醫學影像學雜志，2010， 18： 395-398.

［6］ 吳曉霞，孫 琪，馬東星，等.嵴內型室間隔缺損介入封堵治療后超聲心動圖評價［J］.武警醫學， 2011， 22： 132-135.

［7］ Kuebler WM， Yang Y， Samapati R， et al.Vascular barrier regulation by PAF， ceramide， caveolae， and NO-an intricate signaling network with discrepant effects in the pulmonary and systemic vasculature ［J］.Cell Physiol Biochem， 2010， 26： 29-40.

［8］ Esquenazi S， Bazan HE.Role of platelet-activating factor in cell death signaling in the cornea： A review［J］.Mol Neurobiol，2010， 42： 32-38.

［9］ 劉曉橋，楊天和，田 祥，等.應用國產封堵器治療嵴內型室間隔缺損與膜周型室間隔缺損的對比研究［J］.臨床心血管病雜志，2007，23：346-348.