流感來襲，瑪巴洛沙韋提供新選擇

劉莉 澤碧 趙彬 胡揚 梅丹 周雨佳 李若涵

進入秋冬季節，流行性感冒（以下簡稱“流感”）再次卷土重來，除了我們平時熟悉的“神藥”奧司他韋外，瑪巴洛沙韋憑借見效快、療效顯著，且全程僅需一次用藥等優點，進入更多人的視線。為了幫助大家更好地合理用藥，藥師就帶大家全方位地了解下新型抗流感病毒藥—瑪巴洛沙韋。

一、瑪巴洛沙韋的前世今生

瑪巴洛沙韋是對多替拉韋（HIV整合酶抑制劑）的母核進行結構改造而來的。2018年，該藥先后在日本和美國獲批上市；2021年，在中國獲批，至今我國已修訂四次說明書。目前，國內外最新獲批的適應證和適用人群見表1。

從年齡來看，歐盟批準1歲及以上兒童使用，美國批準5歲及以上兒童使用；從體重來看，日本批準≥10 kg的兒童使用。2023年3月21日，我國批準瑪巴洛沙韋用于既往健康、5歲及以上兒童單純性甲型和乙型流感患者流感患兒的治療，目前尚未推薦≥5歲且＜12歲的重癥或合并其他慢性疾病的流感兒童使用本品，主要原因是缺乏該類人群的臨床研究數據，出現重癥或合并其他慢性疾病的流感患者使用瑪巴洛沙韋后的臨床證據不充分，并不表示無效或出現嚴重不良反應。對于這類人群，建議服用奧司他韋或其他抗流感藥物。

二、瑪巴洛沙韋的作用機制

瑪巴洛沙韋（前體藥物）在體內轉化為巴洛沙韋（活性代謝產物），即服用瑪巴洛沙韋后在體內水解轉化為具有抗流感病毒作用的活性代謝成分巴洛沙韋——這個過程由血液、肝臟和小腸腔細胞中的一種酶催化完成。前體藥物不但能提高藥物在胃腸道吸收時的生物利用度，同時還能減少不良反應。活性代謝產物通過抑制流感病毒基因轉錄所需的RNA聚合酶酸性蛋白（PA）的核酸內切酶活性，從而特異性抑制流感病毒的增殖。

三、如何正確服用瑪巴洛沙韋

瑪巴洛沙韋在流感樣癥狀出現后48小時內單次服用，服藥時間不受進餐影響。對于瑪巴洛沙韋，應避免與乳制品、鈣強化飲料（如牛奶、酸奶、奶酪等）、含高價陽離子的瀉藥、抗酸藥或口服補充劑（如口服硫酸鎂、碳酸氫鈉、鋁碳酸鎂、硫糖鋁、碳酸鈣等）同時服用；另外，服用鐵劑或牛奶等乳制品最好和服藥間隔1小時以上。

用量方面，如體重＜20 kg，2 mg/kg單次給藥；體重20～80 kg，40 mg單次給藥；體重≥80 kg，80 mg單次給藥。相較于半衰期（6～10小時）較短、需連續5天、每天2次給藥的奧司他韋，瑪巴洛沙韋40 mg在中國健康成人受試者半衰期長達99.7小時，故全程只服用一次即可，依從性大大提高。

四、特殊人群用藥

由于缺乏相關的安全性數據，目前不推薦孕期和哺乳期女性服用瑪巴洛沙韋。奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋均由美國FDA歸為妊娠期C類藥物，目前未發現對孕婦和胎兒有嚴重的不良反應。哺乳期抗病毒藥物安全性數據有限，目前數據認為奧司他韋及其活性代謝物很少排泄到母乳中，用藥不影響母乳喂養。因此，對于妊娠期和哺乳期女性，如果必須選用抗流感病毒藥物，建議優先選用奧司他韋。

除此之外，對于瑪巴洛沙韋，肌酐清除率≥50 mL/min的患者無需調整劑量；重度腎功能損害患者缺乏研究數據，不建議使用；輕度（Child Pugh A 級）或中度（Child-Pugh B 級）肝損傷患者無需調整劑量，重度肝損傷患者缺乏研究數據，不建議使用。

五、瑪巴洛沙韋的不良反應

瑪巴洛沙韋的常見不良反應包括腹瀉、嘔吐、支氣管炎、惡心、鼻竇炎和頭痛等。臨床研究顯示，瑪巴洛沙韋與奧司他韋相比，嘔吐發生率更低（6.1% vs. 15.5%），惡心發生率顯著降低48%，其他不良反應（包括腹瀉、支氣管炎、鼻竇炎等）的發生率無顯著差異。嚴重不良反應有過敏性休克、血管性水腫、血性腹瀉、異常行為和幻覺等。需要強調的是，兒童服藥后如發生嘔吐，由于很難判斷服用藥品吸收的比例，因此難以決定是否應該再次給藥。

六、瑪巴洛沙韋與奧司他韋的差別

兩藥之間的差別主要包括以下四方面：

（1）作用機制角度：瑪巴洛沙韋是RNA聚合酶抑制劑，主要抑制病毒RNA的合成；奧司他韋是神經氨酸酶抑制劑，主要抑制病毒的釋放過程。

（2）有效性和安全性角度：miniSTONE-2研究（全球1～12歲患兒中開展的比較瑪巴洛沙韋與奧司他韋的RCT研究）結果顯示，瑪巴洛沙韋在兒科患者中具有良好耐受性且有效。在該項研究中，與奧司他韋相比，瑪巴洛沙韋在緩解流感癥狀方面療效相似，瑪巴洛沙韋的病毒排毒停止時間縮短了兩天以上（瑪巴洛沙韋24.2小時 vs. 奧司他韋75.8小時），對乙型流感的療效可能優于奧司他韋，不良事件數量發生更少，嘔吐率更低，提高了患兒的生活質量。來自日本Wagatsuma K等真實世界的研究顯示，與奧司他韋相比，瑪巴洛沙韋退熱或癥狀緩解時間可能更短，患者復診率更低；瑪巴洛沙韋24小時內快速降低病毒滴度，較奧司他韋可顯著降低住院率及家庭內傳播風險，同時，瑪巴洛沙韋對奧司他韋耐藥的流感病毒有效。

（3）重癥患者角度：在住院患兒中，奧司他韋的臨床經驗多于其他抗病毒藥物，且該藥可縮短危重癥流感患兒的住院時長。由于目前缺乏瑪巴洛沙韋治療重癥流感的數據，對于重癥流感患者[如住院、出現嚴重并發癥（如心肌炎、腦炎）、臨床病情進行性惡化]可以選擇奧司他韋。

（4）耐藥角度：奧司他韋很少耐藥，主要發生于長期無癥狀性病毒復制的重度免疫功能受損者。而臨床試驗顯示，瑪巴洛沙韋相對容易發生耐藥。