頸性眩暈的中西醫(yī)結合治療現(xiàn)狀與進展

李鵬

關鍵詞： 頸性眩暈；治療；綜述

中圖分類號： R255.3 文獻標志碼 ：A

文章編號 ：1007-2349（2014）01-0070-03

頸性眩暈（cervical vertigo，CV）是椎動脈的顱外段受頸部病變的影響導致血流障礙引起的眩暈綜合征[1]，又稱椎動脈壓迫綜合征、椎動脈缺血綜合征、頸后交感神經綜合征等。CV并不是一個特定的疾病名稱，可由頸椎病所引起，現(xiàn)代醫(yī)學將頸椎病分為頸型、神經根型、椎動脈型、交感型、脊髓型和食管壓迫型。屬中醫(yī)學“眩暈”、“眩冒”范疇。中醫(yī)學一般將CV從肝立論，其病位在腦。相關文獻顯示，45%以上的CV患者為腦血管病患者，而其中62%的人有頸椎病，且有眩暈癥狀[2]。隨著社會的進步與發(fā)展，CV成為常見病、多發(fā)病，近年來的發(fā)病率逐年上升，已經引起醫(yī)學工作者的高度重視。現(xiàn)將CV中西醫(yī)結合治療現(xiàn)狀與進展作一綜述。

1 頸性眩暈的病理機制

1.1 西醫(yī)學認識 西醫(yī)學對頸椎病的認識和了解也經歷了一個復雜而漫長的過程。公元前2600多年的古埃及外科論著《The EdwinSmith Papyrus》里，就有了頸椎病的記載，這是人類對頸部損傷最早的記載[3]。頸椎病研究的先驅借助病理解剖、影像學觀察、臨床手術探查等對頸椎病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及診斷治療進行了系統(tǒng)規(guī)范的研究。頸性眩暈是由頸部疾病所致的腦干前庭中樞功能紊亂所產生的頭暈癥狀及不安全感，可伴有眼震、平衡障礙及惡心等植物神經功能紊亂的癥狀，多在起臥床、低頭、仰頭、轉頭等頭頸部體位變化時被誘發(fā)。常見的病因包括頸部周圍骨路、肌肉、韌帶、椎動脈解剖結抅或功能異常，如頸部軟組織炎癥、頸推失穩(wěn)、頸椎外傷或頸推管狹窄等。目前頸性眩暈的發(fā)病機制尚不清楚，有“本體覺異常傳輸”、“后循環(huán)血流異常改變”及“植物神經紊亂”等假說，但尚無一種能夠獨立、完善闡釋“頸性眩暈”臨床特征的學說成立。明確能夠引起頸性眩暈的疾病近百種，與耳鼻喉科、神經內科、骨科、眼科、心內科等十余學科相關聯(lián)，相關學者多局限于自身專業(yè)領域，無法有效深入研究頸性眩暈的致病機制，往往停留于病案報道或臨床經驗總結。另外，由于頸性眩暈是以主觀癥狀為主的疾病，缺少陽性體征，不能夠復制出理想的動物實驗模型，致使頸性眩暈的深入研究受阻，難以取得突破性進展。“巴-列綜合征”一直是國內外學者關注的重點，但近10年國外相關報導減少；德國和日本學者發(fā)表了一些關于頸部本體覺異常的論述；也有學者將陣發(fā)性伴植物神經紊亂的“頭暈綜合征”稱之為植物神經相關性頭暈，并逐漸獲得較多的關注。近年來，由于工作壓力和環(huán)境的影響，發(fā)病有增高趨勢，一些年輕人亦有發(fā)生，以中老年多見，給這些患者的身體健康帶來很大傷害，影響工作和生活。眩暈發(fā)生后，腦組織局部及機體發(fā)生一系列生理病理反應，這些改變是繼發(fā)性腦損害的主要原因。引起眩暈的原因主要包括以下方面：（1）頸椎病變：多見1～3頸椎退變、骨贅、鉤突增生、先天畸形（寰枕融合、寰椎動脈環(huán)、顱底凹陷、頸肋）、外傷、炎癥等，頸椎不穩(wěn)。（2）軟組織改變：頸肌筋膜炎，創(chuàng)傷后出血、水腫，頸部韌帶撕裂傷。（3）血管病變：椎動脈發(fā)育異常、頸動脈粥樣硬化、血栓形成。（4）不良習慣：頸部長期保持同一姿勢。另外，眼源性疾病、癲癇、蛛網膜疾病、癔病、脫髓鞘性疾病、多發(fā)性硬化、延髓空洞癥、前庭神經病變、神經官能癥[4]、低血壓、貧血、梅尼埃綜合征等也可導致癥狀性眩暈。

1.2 中醫(yī)學認識 頸性眩暈屬中醫(yī)學“眩暈”范疇。中醫(yī)學認為，眩暈即旋轉不定，甚則暈倒。眩暈最早見于《內經》，稱為“眩冒”[5]，認為本病的病因病機與外邪、肝風及體質虛弱有關。眩暈屬肝所主，與腎海不足、血虛、邪中等多因素有關。《靈樞·大惑論》曰：“故邪之中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉，腦轉則目系急，目系急則目眩以轉矣。”《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”漢代張仲景認為，痰飲是眩暈的主要致病因素之一。元代朱丹溪則強調因痰致病，《丹溪治法心要·頭眩》曰：“此癥屬痰者多，無痰則不能作眩。”明代張介賓則認為，本病以虛為主。《醫(yī)學心得·眩暈》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清淡降火為先，而兼補氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑。”《景岳全書·眩暈》篇指出：“眩暈一癥，虛者十居其八、九，而兼火、兼痰者不過十之一、二耳。”指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分，治療眩暈亦當分別針對不同體質及癥候，辨證治之。此外，《醫(yī)學心得·眩運》記載：“眩運者，中風之漸也。”認識到眩暈與中風之間有一定的內在聯(lián)系，也與現(xiàn)代醫(yī)學的腦血管疾病有密切關系。因此治療眩暈亦當分別針對不同體質及癥候辨證施治。

2 頸性眩暈的中西醫(yī)結合治療

2.1 西醫(yī)治療 根據其病因病理及臨床癥狀，西醫(yī)以擴張血管、改善腦供血為前提，以解決腦組織的缺血缺氧，使用血管擴張劑，通過增加腦血流量和降低血液黏稠度，改善微循環(huán)和冠脈循環(huán)，如尼莫地平、氟桂利嗪、倍他司汀、眩暈寧、維腦路通、654-2等藥物在治療頸性眩暈上均取得了較滿意的效果。曾鐸授等[6]用鹽酸倍他司汀粉針劑治療本病35 例，對照組用低分子右旋糖酐注射液及復方丹參注射液治療33 例，結果治療組臨床癥狀明顯改善，總有效率為97.1%，明顯高于對照組的78.5%。梁丹[7]用鹽酸倍他司汀加氯化鈉注射液或 葡萄糖注射液靜脈滴注治療頸性眩暈40例，總有效率為92.5%。倍他司汀能使血管擴張，尤其是椎-基底動脈，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，對抗兒茶酚胺的縮血管作用，從而改善血液的流動性和黏滯性。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)辨證分型有以下常見證型[8]

2.2.1 肝陽上亢型 由于肝氣上逆，肝風內動，上擾清空，此屬風火所致。擾亂清竅所致頭暈頭脹、頭重腳輕、面目紅赤、厭食汗出。治則：平肝潛陽，熄風定眩。選方：鎮(zhèn)肝熄風湯加減，天麻、牛膝、白芍、天冬、赭石、元參、當歸、生龍牡、草決明、菊花、川芎。endprint

2.2.2 肝腎陰虛型 由于肝腎陰虛不能上營于清竅，腦失所養(yǎng)而致眩暈。癥狀：頭腦空暈感，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱汗出，月經不調、量少等。治則：滋養(yǎng)肝腎，固元定暈。選方：杞菊地黃湯加減，枸杞、菊花、女貞子、生地黃、熟地黃、石斛、牛膝、天麻、夏枯草、山萸肉、黃精。

2.2.3 氣虛血瘀型 由于氣虛下陷，氣行則血行，氣虛則血瘀，清陽不升，腦竅失養(yǎng)所致。癥狀：眩暈呈旋轉感，持續(xù)發(fā)作較劇烈，甚則不能站立、厭食汗出、肢體麻木無力。治則：益氣活血，通脈定暈。選方：補陽還武湯加減，黃芪、赤芍、川芎、當歸、地龍、桃仁、人參、天麻、牛膝、菊花、夏枯草。

2.2.4 氣血兩虛型 由于氣血兩虛不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)而致眩暈。癥狀：眩暈呈頭暈頭昏，活動后加重，氣短乏力，心悸胸悶氣短，自汗，全身無力感。治則：補氣養(yǎng)血，滋陰定暈。選方：補中益氣湯加減，黃芪、黨參、白術、甘草、生地黃、熟地黃、當歸、白芍、川芎、夏枯草、天麻、菊花、寄生、桂圓肉。

2.2.5 氣郁脈痙型 氣滯則血瘀，致脈絡不暢，氣血運行受阻，上擾清竅而致眩暈。癥狀：眩暈呈旋轉感，頭脹暈較劇烈，呈發(fā)作性，遇情志刺激則加重，伴耳鳴，脘腹脹滿，嘔惡厭食等。治則：舒郁解痙，通脈定暈。選方：舒郁定暈湯，柴胡、白芍、郁金、木瓜、天麻、丹參、川芎、牛膝、夏枯草、菊花、生龍牡。

2.2.6 痰濕瘀阻型 由于痰濕瘀阻，不能宣發(fā)，疏泄失調，清空之竅失養(yǎng)而致頭腦眩暈。癥狀：眩暈呈旋轉感，頭重如裹，嗜睡倦怠，脘悶嘔惡，食少納呆，四肢乏力，腰膝酸軟沉重。治則：化濕運脾，祛濁定暈。選方：半夏白術天麻湯加減，半夏、天麻、白術、蒼術、菊花、僵蠶、夏枯草、天麻、茯苓、砂仁、澤瀉、車前子。

2.3 專方驗方治療 各醫(yī)家對本病各有認識，或從氣血治，或從痰濕治，或從肝腎治都取得了一定效果。劉秋輝等[9]以化痰祛瘀法治療頸性眩暈53例，藥以黃芪、白術、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、石菖蒲、郁金、遠志、白芍等為主。53例患者顯效36例，好轉15例，無效2例。總有效率為96.2%。喬根寶[10]等認為眩暈是氣虛清陽不升所致，采用加味補中益氣湯治療本病400例，結果治療4周后治愈92例，顯效217例，有效72例，無效19例，總有效率為95.3%。治療前后的TCD表明，運用加味補中益氣湯治療頸性眩暈，能顯著增加椎動脈的收縮期流速峰值（VP），舒張末期流速峰值（VD）。沈駿[11]認為頸性眩暈相當于中醫(yī)眩暈肝陽上亢證，治宜平肝潛陽，鎮(zhèn)逆和血。自擬消暈飲（天麻、鉤藤、蔓荊子、當歸、川芎、生白芍、首烏等）治療本病32例治愈20例，顯效6例，有效4例，無效2例，總有效率為93.8%。陳少玫等[12]認為頸性眩暈病機為“督脈氣衰、陽氣不振”，并從督脈論治本病51例，痊愈30例，顯效15例，好轉5例，無效1例，愈顯率88.23%。而且治療前后椎動脈血流及血液流變學檢測有明顯差異。池守海[13]應用自擬止眩湯（天麻、鉤藤、夜交藤、川芎、牛膝、威靈仙、石決明、雞血藤、葛根、半夏、石菖蒲等）治療本病34例，顯效14例，好轉16例，未愈4例。邱得華等[14]宗“無痰不作眩”、“無瘀不作眩”、“無虛不作眩”之說，依照祖國醫(yī)學整體觀念、辨證施治特點，抓住痰、瘀、虛之病機，用椎脈回春湯（牛蒡子、僵蠶、天麻、當歸、赤白芍、桂枝、黃芪、狗脊等）治療本病162例，療效滿意。

2.4 中西醫(yī)結合治療 運用中醫(yī)辨病與辨證相結合，采取中藥治療，同時配合高壓氧基礎治療，積極控制CV的病情發(fā)展，能有效地減輕患者的痛苦。林道華等[15]將155例CV患者隨機分為治療組和對照組，對照組用常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎上加用通腦寧心片（葛根中的總黃酮提取物），結果治療組和對照組的總有效率分別為97.5%和73.3%，治療組血液流變學指標明顯改善。江畔等[16]認為本病多因勞損瘀滯、氣血不足、肝腎虧虛所致，故以化瘀通絡、益氣固本為原則，采用中藥（羌活、獨活、寄生、杜仲、牛膝、當歸、木瓜、雞血藤、熟地、桂枝、秦艽、白芍）熏蒸、熱敷患處，使藥物直接作用于頸部，改善循環(huán)，促進炎性物質吸收，并配合西藥川芎嗪注射液靜滴，結果總有效率為100%。宋立云等[17]應用乘暈寧片聯(lián)合葛根素和川芎嗪注射液治療本病46例，對照組28例采用鹽酸培他啶注射液加維腦路通治療，結果治療組療效顯著，總有效率為97.8%。另外，有學者用注射用血塞通，尼莫地平聯(lián)合葛根素，培他啶、氟桂利嗪和中藥提取物阿魏酸鈉，改善循環(huán)及腦部的供血，再配合中藥飲用，均取得了良好的療效。以上方法都突出了中西醫(yī)結合治療CV的優(yōu)勢。此外，臨床上還有一些其他治療CV的方法，如丹參注射液穴位注射、風池穴封閉、頸椎康藥枕以及用氟桂利嗪、倍他司汀、山莨菪堿等作為治療手段而獲得效果。

3 展望

頸性眩暈屬中醫(yī)“眩暈”范疇，在西醫(yī)是指頸椎病，多發(fā)于中老年人，但發(fā)病年齡有年輕化趨勢，病因病機復雜，有內因也有外因，多由于老年人頸椎骨性結構改變或軟組織發(fā)生退行性改變，影響血管神經的功能，進而影響平衡系統(tǒng)的正常功能而發(fā)病。中醫(yī)認為本病的發(fā)生以肝、脾、腎虛損為本，以風、痰、濕等邪實阻滯經絡為標，因此本虛標實是其主要特點。隨著人口的老齡化，頸性眩暈的發(fā)生逐年增多，眾多醫(yī)者在臨床上不斷探求有效的治療方法和方藥，其研究趨勢大致為中醫(yī)專方專用、辨證分型、經方治療、針灸及中西醫(yī)結合治療。筆者認為：頸性眩暈總的治療原則是急則治標，緩則治本，在治療對象上或從腎治，或從肝治，或從氣血治，或從痰瘀治，分別采用補腎、平肝、補益氣血、活血化瘀、豁痰祛瘀等方法。所用代表方劑則為杞菊地黃湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、半夏白術天麻湯、補中益氣湯、補陽還五湯等。其中下列中藥使用較多川芎、天麻、茯苓、葛根、白術、半夏、當歸、陳皮、鉤藤、牛膝、白芍等。臨床多選用熄風、化痰、活血之品。臨床各種方法均有其長處和運用范圍。近年來，中醫(yī)藥對本病的治療取得了一定的成績，但也存在諸多值得深思的問題，有待進一步探討和研究。如目前尚缺乏前瞻性的臨床和實驗研究，其療效判定不能令人信服。在以后的研究中，應進一步探討其病因病機，規(guī)范中藥的使用，把握中醫(yī)臨床精華，尋求安全、穩(wěn)定、可靠、有效的治則和方法，結合現(xiàn)代科技手段，研制成中藥新劑型，以提高中醫(yī)藥治療頸性眩暈的療效。中西醫(yī)結合治療對提高患者的生活質量，減輕其痛苦具有極大的潛力與優(yōu)勢，有待進一步深入研究。endprint

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