重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死48例治療體會

楊榮剛

【摘要】 目的 分析重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死發生原因， 探討預防救治的措施。方法 回顧性分析48例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果 死亡4例， 自動出院2例， 植物生存5例， 重殘7例， 輕殘16例， 治愈14例。結論 重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死常使病情加重， 重視手術操作和早期診療是提高療效的關鍵。

【關鍵詞】 顱腦損傷；開顱術；腦梗死

顱腦外傷術后并發大面積腦梗死病例并不少見， 是一種嚴重并發癥， 有極高的病死率及致殘率。河南大學附屬南陽南石醫院腦一科于2006年8月～2014年4月共收治95例重型顱腦損傷患者并行手術治療， 共48例患者術后發生大面積腦梗死， 現總結分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究組男26例， 女22例， 年齡16～71歲， 平均年齡44歲。其中急性硬膜下血腫19例， 腦挫裂傷并腦內血腫12例， 單純腦組織內血腫6例， 硬膜外血腫5例， 硬膜外合并硬膜下血腫6例；術前已形成腦疝26例。

1. 2 臨床表現 術前清醒7例， 意識不清41例， 嗜睡或煩躁不安7例， 淺昏迷9例， 中度昏迷21例， 深昏迷4例。單側瞳孔散大16例， 雙側瞳孔散大7例。術后意識障礙加重者9例， 偏癱加重者16例， 再次出現瞳孔散大11例， 曾表現病情好轉但又出現病情加重25例。

1. 3 影像學檢查 患者術前均行頭顱CT平掃檢查， 未發現腦梗死灶。術后復查CT， 梗死灶12 h內出現5例， 12～24 h出現13例， 24～48 h 出現18例， 48～72 h 出現6例， 72 h后出現6例。梗死灶位于大腦半球38例， 小腦8例， 腦干5例， 同時出現2處或2處以上腦梗死灶者10例。

2 結果

本組3個月內治愈14例， 輕殘16例， 重殘7例， 植物生存5例， 自動出院2例， 死亡4例。

3 討論

3. 1 病因 重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死發生原因目前尚未完全明確， 可能致病機制包括：①重型顱腦損傷后出血及其分解產物如花生四烯酸、5-HT、組胺、一氧化氮、內皮素等血管活性物質刺激血管， 引起血管痙攣， 使腦缺血、水腫惡化。張兆勇等[1]研究發現， 創傷性蛛網膜下腔出血會導致腦血管痙攣， 從而加重顱內壓的增高， 形成顱內壓升高-腦水腫的惡性循環。臨床表現為劇烈頭痛、惡心， 重者甚至出現腦梗死。②微循環障礙：顱腦損傷發生后， 大劑量脫水利尿藥物的應用， 術前或術中失血， 液體入量不足， 血容量不足， 造成患者血粘度增高， 低容狀態導致高凝狀態易形成腦梗死[2]。③動脈血管壁在腦內較身體其他部位相對薄弱， 又因外傷牽拉或受壓， 致使內膜斷裂， 產生附壁血栓， 可導致所供血區域缺血缺氧。在腦疝發生的情況下， 大腦中動脈的分支易被擠壓在蝶骨嵴上， 血管被擠壓、損傷， 導致顳葉腦梗死。研究患者中有5例為顳葉腦梗死， 其術前均出現腦疝。④手術因素， 術中直接離斷或電凝出血的腦血管， 導致供血范圍腦組織缺血缺氧， 從而導致腦梗死， 術后腦腫脹， 腦血管與骨窗緣嵌頓受壓， 使血流障礙導致腦梗死。

3. 2 早期診斷 顱腦損傷術后能早期診斷腦梗死對于患者治療與預后有重要意義。根據本組資料， 作者認為重型顱腦損傷術后有下列征象者， 應考慮并發腦梗死的可能性：①當清醒患者出現局灶神經功能缺失時；②開顱手術后病情好轉后又出現惡化或病情一直無好轉， 本組中有16例出現病情惡化， 偏癱加重；③單純顱內血腫， 硬膜下或腦內血腫， 行血腫清除術+去骨瓣減壓術， 術后患者臨床癥狀不緩解或進一步加重， 本組中有25例術后出現意識障礙加深， 復查CT示腦梗死；④頭顱CT或MRI是確診本病的主要手段[3]。當然， 在梗死后7 h 患者CT無陽性發現， 過于依賴CT可能導致診斷延誤， 有疑問的患者則應行頭顱MRI， 對診斷腦干內小的梗死灶尤有價值， 特別是CT數字減影腦血管造影可早期或超早期診斷腦梗死， 并可判斷缺血血管為臨床治療提供指導。近年來由于CT整體技術的提高， 一些病例在發病24 h內可作出診斷。所研究患者中有40例經CT確診為腦梗死， 其中18例24 h內， 8例行MRI確診。

3. 3 術后治療 重型顱腦損傷術后大面積腦梗死的處理非常棘手， 一旦出現， 病殘率、死亡率極高。作者的治療體會：①應用血管擴張劑以防治腦血管痙攣。本組在治療中均應用尼莫地平針以擴張血管、改善微循環；②擴容：止血徹底后保持足夠的有效循環血量， 使用足量的晶體液及膠體液， 維持平均動脈壓和中心靜脈壓稍偏高水平。本研究組在治療中均采用擴容治療；③介入溶栓：如梗塞發現及時（前循環6 h內、后循環12 h內）， 且病情允許， 可考慮急診行超早期超選擇經動脈介入溶栓治療[4]；④高壓氧艙治療：可快速提高腦組織的氧含量， 提高細胞內氧攝入， 減少腦細胞變性壞死， 有25例給予高壓氧艙治療， 效果良好；⑤重型顱腦損傷術后大面積腦梗死， 經積極內科治療后， 仍有嚴重高顱壓， 可能出現腦疝者應再次開顱去骨瓣減壓或加內減壓手術， 手術應盡早， 因為長時腦疝易導致腦干損傷， 預后極差， 本組中有6例大面積腦梗死出現腦疝后行去大骨瓣減壓術， 其中死亡4例， 自動出院2例。

3. 4 預防 ①術中解剖清晰， 動作輕柔， 避免二次損傷；②術中解剖清晰， 動作輕柔， 避免二次損傷， 術中除采用標準的大骨瓣開顱外， 在保護好重要功能區和腦血管的同時， 充分內減壓；③術后早期應用鈣離子拮抗劑， 防治腦血管痙攣。術后維持血壓和中心靜脈壓偏高水平保證腦灌注壓， 科學的補液和合理的脫水降顱壓；④避免出現血液高凝狀態， 術中止血徹底， 無特殊情況， 術后止血藥物使用通常不超過3 d， 以免體內出現高凝狀態， 導致血栓形成[5， 6]。

參考文獻

[1] 張兆勇， 薛軍， 劉文生， 等.持續腰大池引流在重型顱腦損傷術后的輔助應用.臨床神經外科雜志， 2009， 6（4）：212.

[2] 蔡可勝， 劉學勇， 冬偉， 等.重型顱腦外傷術后并發腦梗塞.中華神經醫學雜志， 2003， 2（3） ：224-226.

[3] 王建濤， 徐秀敬， 姚維成， 等.外傷性顱內血腫清除術后腦梗塞的臨床分析.中華神經外科疾病研究雜志， 2007， 6（4）：364-365.

[4] 鄭加生， 崔宏偉， 趙永春， 等.缺血性腦卒中超早期選擇性動脈溶栓治療.中華神經外科雜志， 2000， 16（2）：85-87.

[5] 李東波， 宋錦寧， 李小民.急性重型顱腦損傷術后腦梗塞的早期診斷及防治.中華神經外科疾病研究雜志， 2008， 7（3）：267-268.

[6] 段新風， 肖啟亮.重型顱腦損傷并發腦梗死26例臨床分析.中國醫學創新， 2010， 7（24）：48-49.

[收稿日期：2014-06-06]endprint