雜交手術治療急性DeBakeyIII型主動脈夾層

林稱意　郭家龍　羅衛民　原野　劉斌

【摘要】 目的 總結雜交手術治療急性DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層的臨床經驗。方法 21例DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層患者， 接受了雜交手術， 即頸部切口主動脈弓分支血管旁路及覆膜支架主動脈腔內修復。全組行左鎖骨下動脈-右頸總動脈旁路8例， 左鎖骨下動脈-左頸總動脈旁路6例， 左頸總動脈-頭臂干旁路4例， 左鎖骨下動脈-右頸總動脈旁路及左頸總動脈-頭臂干旁路3例， 覆膜支架主動脈腔內修復21例。結果 旁路手術時間平均3 h， 腔內修復平均1.6 h， 全程失血量60～200 ml。無住院死亡。發生腦血管意外1例， 精神癥狀（被害妄想、幻視）3例， 左耳聽力減退1例及切口淋巴漏1例。術后隨訪1～7個月， 無頭昏及左上肢乏力等。復查主動脈CTA未提示新發夾層， 頸部分支血管及人工血管通暢， 無內漏及支架移位。結論 雜交手術治療急性DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層安全、簡單、有效， 且創傷小、并發癥少、恢復快， 既實現腔內隔絕病變又保證主動脈弓分支血管血流灌注， 近期療效確切， 中遠期療效有待進一步觀察。

【關鍵詞】 雜交；主動脈夾層；復雜型；旁路術；主動脈腔內修復術

主動脈夾層（aortic dissection ， AD）發病率逐年增加， 其特點是病程進展快、死亡率高， 是臨床急危重癥之一[1]。對于大多數DeBakeyIII型主動脈夾層， 可通過主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair， TEVAR）來達到治愈目的[2]。而DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層往往需要實施雜交技術。2010年11月～2014年5月經本院收治并確診為DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層21例， 采用“雜交技術”（ hybrid procedures）， 均獲得滿意效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組21例患者急診入院， 其中男16例， 女5例， 年齡28～75歲， 平均年齡（45.0±10.2）歲。均存在高血壓病史。背痛8例， 合并腹痛1例。入院后即控制性降壓， 常規先行主動脈及分支CT血管造影（CTA）明確診斷后， 再附加血管超聲， 包括雙側頸動脈、椎動脈、股動脈及心臟， 雙側腎上腺、腎臟彩超等。合并主動脈瓣關輕度閉不全12例， 室間隔明顯增厚8例。所有病例主動脈CTA顯示其夾層裂口距左鎖骨下動脈開口距離<1.5 cm， 其中左側椎動脈優勢者7例， 雙側椎動脈等勢者3例， 左側椎動脈起源于主動脈弓且細小者2例；左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口見距離>1.0 cm者4例， <1.0 cm者5例；雙腎動脈開口于真腔16例， 左側/右側的一側腎動脈開口于假腔9例， 腸系膜上動脈開口于假腔者3例（腹痛者）， 雙側髂、股動脈正常7例， 右側髂、股動脈分真、假腔8例， 左側9例。

1. 2 采用氣管插管下全身麻醉， 右側橈動脈穿刺， 先為測壓后作介入定位用， 主動脈弓分支旁路術在手術室實施， 而TEVAR在導管室完成。

1. 2. 1 主動脈弓分支旁路術：頭頸后仰位， 胸骨上窩沿皮紋孤形切口長約7 cm， 向兩側牽拉胸鎖乳突肌， 切斷部分頸淺、深肌， 分別顯露右頸總動脈及頭臂干遠心段， 左頸總動脈， 于左頸總動脈稍外后方顯露左鎖骨下動脈， 均套帶?？刂菩越祲汉螅?盡可能貼左鎖骨下動脈近心端雙重結扎， 在結扎線近心端及左鎖骨下動脈遠心端分別上血管阻斷鉗阻斷， 于結扎線遠心端處離斷左鎖骨下動脈， 5-0 prolene縫閉近心端殘端， 并置銀夾標記。左鎖骨下動脈遠心端殘端與右頸總動脈或左頸總動脈或頭臂干吻合。旁路是否采用人工血管作為橋血管視自身血管長度及角度而定。若需處理左頸總動脈， 其操作過程相同。具體旁路方式見表1。

1. 2. 2 主動脈腔內修復術（TEVAR）：手術過程見參考文獻[3]。支架均選用Talent胸主動脈覆膜支架系統， 所選尺寸直徑30、32、34、36 mm， 長度150、200 mm不等。術中支架頭端位置（“8”字鈦白金標記）位于頭臂干開口以遠12例， 左頸總動脈開口以遠9例。術后以門診復查的方式進行隨訪。

2 結果

本組主動脈弓分支旁路手術時間平均2 h， 血管腔內修復時間平均1.6 h， 全程失血量60～200 ml， 術畢造影示夾層裂口封閉良好， 頭臂干、人工血管及重建的左頸總動脈、左鎖骨下動脈顯影通暢。術后1～8 h脫離呼吸機， 其中1例脫機后24 h出現I型呼吸功能衰竭， 經再次氣管插管呼吸機輔助呼吸機對癥治療后治愈；合并肝性腦病轉肝病中心治療1例， 后治愈出院；并發輕度精神癥狀（被害妄想、幻視）3例， 左耳聽力減退2例及切口淋巴漏1例， 經相應治療后均治愈。術后隨訪1～7個月， 均無頭昏， 左上肢乏力等表現。復查主動脈CTA示頸部血管及人工血管均通暢， 無內漏及支架移位， 部分病例遠端假腔血栓機化形成。

3 討論

急性DeBakeyIII型主動脈夾層是否積極外科干預仍存在爭議。有學者建議急性期保守治療半月待水腫減輕后再考慮TEVAR， 但保守治療期間， 并不排除夾層隨時破裂的可能。因此對于有破裂征象、遠端缺血及疼痛持續存在的急性病例大多數仍主張早期介入治療[4]。DeBakeyIII型復雜型主動脈夾層， 主要是指夾層裂口距左鎖骨下動脈開口較近， 其內膜撕裂累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部[5]。對于部分這類病例， 為延長近端錨定區及減少相關內漏的發生對左鎖骨下動脈實施封堵是可行的[6]。但在某些情況下， 如左側椎動脈優勢型， 若移植物直接覆蓋左鎖骨下動脈開口， 勢必會導致腦干梗死， 出現致死性并發癥， 而往往需要借助雜交技術實現既腔內隔絕病變又保證弓上分支血管通暢的目的。本組7例患者均為左側椎動脈優勢， 而4例椎動脈等勢為年輕患者， 考慮到術后可能會導致竊血綜合征， 因此也采用雜交手段。另外1例患者， 左椎動脈直接起源于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈弓上， 發育細小， 且左頸總動脈與左鎖骨下動脈開口間距<1.0 cm， 僅需左頸總動脈旁路即可。endprint

雜交技術中主動脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動脈-頸動脈， 鎖骨下動脈-頸動脈等， 作者體會其技術要點有：①選好旁路血管及吻合點， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無張力、吻合操作方便；②盡量結扎并離斷左鎖骨下動脈或左頸總動脈后再吻合重建。結扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結扎血管僅在側壁吻合， 還有潛在產生II型內漏的風險， 從而增加夾層假腔內的灌注；若結扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續縫合加固以免出現難以控制的大出血。殘端周圍以銀夾標記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動脈時勿傷及附近神經及淋巴管；縫合切口時需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動脈， 并借助帶環人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術關鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點。若移植物頭端緊貼頭臂干開口， 支架長度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠端的胸主動脈， 腹主動脈甚至髂動脈仍然存在破口是否需要一期修復， 仍存在爭議。據本組觀察， 無一例術后出現嚴重的內臟缺血癥狀。另外， 對于年輕的主動脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關， 必要時相關科室協助。

因此在兩學科轉移期間要做好各種預案， 特別是轉運途中需嚴密監測患者生命體征， 盡量縮短途中時間。術后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內血栓形成， 適當給予低分子肝素及后續改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術越來越廣泛地應用在復雜主動脈病變的治療。因其仍存在有創性， 借助“完全腔內技術”包括“煙囪技術”及“開窗技術”， 是主動脈腔內修復未來發展的方向[7， 8]， 但這些技術本身的復雜性使其推廣有限。雜交手術后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪觀察， 其遠期療效尚待證實。

參考文獻

[1] Setacci F， Sirignano P， de Donato G， et al. Acute aortic dissection： natural history and classification. J Cardiovasc Surg， 2010， 51（5）： 641-646.

[2] Bogdan Y， Hines GL. Management of acute complicated and uncomplicated type B dissection of the aorta： focus on endovascular stent grafting. Cardiol Rev， 2010， 18（5）：234-239.

[3] 祈海杰， 夏軍， 王志維， 等. 老年Stanford B型主動脈夾層的手術治療. 臨床外科雜志， 2010， 18（5）：302-304.

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[8] Sonesson B， Resch T， Allers M， et al. Endovascular total aortic arch replacement by in sita stent graftfenestration technique. J vasc Surg. 2009（49）：1589-1591.

[收稿日期：2014-06-26]endprint

雜交技術中主動脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動脈-頸動脈， 鎖骨下動脈-頸動脈等， 作者體會其技術要點有：①選好旁路血管及吻合點， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無張力、吻合操作方便；②盡量結扎并離斷左鎖骨下動脈或左頸總動脈后再吻合重建。結扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結扎血管僅在側壁吻合， 還有潛在產生II型內漏的風險， 從而增加夾層假腔內的灌注；若結扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續縫合加固以免出現難以控制的大出血。殘端周圍以銀夾標記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動脈時勿傷及附近神經及淋巴管；縫合切口時需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動脈， 并借助帶環人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術關鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點。若移植物頭端緊貼頭臂干開口， 支架長度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠端的胸主動脈， 腹主動脈甚至髂動脈仍然存在破口是否需要一期修復， 仍存在爭議。據本組觀察， 無一例術后出現嚴重的內臟缺血癥狀。另外， 對于年輕的主動脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關， 必要時相關科室協助。

因此在兩學科轉移期間要做好各種預案， 特別是轉運途中需嚴密監測患者生命體征， 盡量縮短途中時間。術后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內血栓形成， 適當給予低分子肝素及后續改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術越來越廣泛地應用在復雜主動脈病變的治療。因其仍存在有創性， 借助“完全腔內技術”包括“煙囪技術”及“開窗技術”， 是主動脈腔內修復未來發展的方向[7， 8]， 但這些技術本身的復雜性使其推廣有限。雜交手術后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪觀察， 其遠期療效尚待證實。

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雜交技術中主動脈弓分支旁路的方式有多種， 包括頸動脈-頸動脈， 鎖骨下動脈-頸動脈等， 作者體會其技術要點有：①選好旁路血管及吻合點， 是否借助人工血管作為橋血管， 要視自身血管的長度、管徑匹配及走向而定。原則上做到吻合口無張力、吻合操作方便；②盡量結扎并離斷左鎖骨下動脈或左頸總動脈后再吻合重建。結扎的好處是在橋血管兩端制造出比較大的壓力梯度， 可以保證橋血管的通暢， 減少血栓形成的可能， 若不結扎血管僅在側壁吻合， 還有潛在產生II型內漏的風險， 從而增加夾層假腔內的灌注；若結扎后而不離斷血管， 不利于吻合。直接裸露遠心端殘端管口易于縫合， 且與血管管徑匹配。但需注意的是離斷前要控制性降壓， 近心端殘端先連續縫合加固以免出現難以控制的大出血。殘端周圍以銀夾標記， 便于介入定位用；③游離左鎖骨下動脈時勿傷及附近神經及淋巴管；縫合切口時需檢查人工血管是否壓迫氣管， 皮下宜埋植負壓吸引球引流。本組患者大多采用離斷左鎖骨下動脈， 并借助帶環人工血管， 吻合口徑適中， 走行自然。TEVAR技術關鍵主要在于尋找真假腔及確定好移植物頭端釋放點。若移植物頭端緊貼頭臂干開口， 支架長度選用200 mm為宜。在支架植入后， 支架遠端的胸主動脈， 腹主動脈甚至髂動脈仍然存在破口是否需要一期修復， 仍存在爭議。據本組觀察， 無一例術后出現嚴重的內臟缺血癥狀。另外， 對于年輕的主動脈夾層患者， 要警惕高血壓可能與腎上腺腫瘤有關， 必要時相關科室協助。

因此在兩學科轉移期間要做好各種預案， 特別是轉運途中需嚴密監測患者生命體征， 盡量縮短途中時間。術后除抗感染外， 建議脫水治療3～5 d。因本組大多采用人工血管， 作為解剖外血管為防止人工血管內血栓形成， 適當給予低分子肝素及后續改服拜阿司匹林抗凝。

雜交技術越來越廣泛地應用在復雜主動脈病變的治療。因其仍存在有創性， 借助“完全腔內技術”包括“煙囪技術”及“開窗技術”， 是主動脈腔內修復未來發展的方向[7， 8]， 但這些技術本身的復雜性使其推廣有限。雜交手術后吻合口狹窄情況及人工血管的通暢率有待于隨訪觀察， 其遠期療效尚待證實。

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