重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重構的作用機制探討

劉彬　鄒桂和　陳齊軍　曾文真　楊潘杰

【摘要】 目的 研究重組人腦利鈉肽（rhBNP）對急性心肌梗死（AMI）合并急性心力衰竭患者PCI術后心室重構的作用及機制。方法 87例AMI合并心力衰竭患者， PCI術后隨機分為治療組（44例）， 對照組（43例）， 對照組常規抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、控制休克、治療心力衰竭等治療， 治療組在此基礎上加用rhBNP（新活素）1.5 μg/kg靜脈注射， 后以0.0075 μg/（kg·min）的速度連續靜脈滴注， 連續治療5 d。觀察患者心力衰竭情況， 采用多普勒超聲及抽血對患者各項指標進行檢測。結果 治療5 d后， 治療組總有效率明顯高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 兩組患者PCI術后24 h、術后2個月血漿醛固酮（Adl）、腦鈉肽（BNP）均較入院時顯著下降（P<0.05或P<0.01）， 但治療組下降水平更顯著， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療組PCI術后2個月左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期后壁厚度（PWT）、左室重量指數（LVMI）水平較對照組明顯改善（P<0.05或P<0.01）。結論 rhBNP可提高AMI合并心力衰竭患者PCI術后的療效， 可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活， 更迅速地緩解臨床癥狀， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

【關鍵詞】 重組人腦利鈉肽；心性心肌梗死；急性心力衰竭；心肌重構

急性心肌梗死（AMI）發生時， 由于心肌細胞缺血、缺氧、炎癥、壞死， 常合并急性心力衰竭等嚴重并發癥， 若得不到及時有效治療， 預后不良， 甚至危及生命。本研究對AMI合并急性心功能不全的患者實施急診PCI， 術后使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）治療， 觀察臨床癥狀及心功能改善情況、心臟結構與功能、血漿醛固酮（aldosterone， Ald）及BNP水平的變化， 以判斷rhBNP的療效， 探討其對左室重構的影響及作用機制。

1 資料與方法

1. 1 入選標準 選擇2011年3月～2014年5月收住本院的AMI合并急性左心衰， 并經急診PCI的患者為研究對象。納入標準：①符合WHO有關AMI的診斷標準[1]：典型的臨床表現， 特征性的心電圖改變， 血清心肌結構蛋白水平動態改變， 三項中具有兩項；②伴有急性左心衰， Killip分級為II～IV級；③符合急診PCI的條件[1]， 并于發病后12 h內成功施行PCI術。

1. 2 排除標準 ①收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；②心源性休克、血容量不足；③嚴重肝腎功能不全；④瓣膜性心臟病、肺源性心臟病；⑤有機械性并發病；⑥各種感染、外傷、惡性腫瘤；⑦對新活素過敏者。

1. 3 分組情況 符合以上標準的共87例， 按患者PCI手術順序， 隨機分為治療組與對照組。治療組44例， 其中男30例， 女14例；年齡31～76歲， 平均年齡（51.7±8.4）歲；發病至PCI時間4～12 h， 平均時間（6.8±1.2）h；梗死部位：廣泛前壁21例， 前間壁10例， 下壁及下后壁9例， 高側壁4例；心功能Kllip分級：Ⅱ級22例， Ⅲ級16例， Ⅳ級6例。對照組43例， 男28例， 女15例；年齡33～75歲， 平均年齡（50.5±6.3）歲；發病至PCI時間3.5～12 h， 平均時間（6.3±1.8）h；梗死部位：廣泛前壁20例， 前間壁11例， 下壁及下后壁6例， 高側壁6例；心功能Killip分級：Ⅱ級23例， Ⅲ級17例， Ⅳ級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、梗死部位、心功能分級等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 4 治療方法 兩組患者入院后均給予AMI常規處理， 并作PCI術前準備。對照組急診PCI術后給予監護及一般治療、抗血小板聚集、抗凝、他汀類藥物、ACEI、控制休克、治療心力衰竭等；治療組在對照組的基礎上， 在PCI術后給予國產凍干重組人腦鈉肽（新活素）治療， 先以1.5 μg/kg靜脈注射， 后以0.0075 μg/（kg·min）的速度連續靜脈滴注， 療程均為5 d。

1. 5 觀察指標 ①臨床癥狀和心功能改善情況；②入院時、PCI術后24 h、PCI術后2個月， 分別采用放射免疫法測定血漿 Ald、BNP濃度；③治療前、治療2個月時采用心臟彩色多普勒超聲測定LVEF、左室舒張末期室間隔厚度（IVST）、左室舒張末期后壁厚度（PWT）、左室舒張末內徑（EDD）， 計算左室重量指數（LVMI）。

1. 6 臨床療效判定標準 治療5 d后， 根據心功能Killip分級改善情況判定。顯效：治療后心功能分級提高2級或達到I級；有效：治療后心功能分級提高I級；無效：治療后心功能無改善甚至惡化。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1. 7 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件包進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床療效比較 治療5 d后， 治療組總有效率高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）， 見表1。

2. 2 Ald 、BNP水平 治療組與對照組入院時Ald、 BNP水平差異無統計學意義（P>0.05）；但兩組患者PCI術后24 h、術后2個月時Ald、BNP水平較入院時顯著下降（P<0.05或P<0.01）；治療組PCI術后24 h、術后2個月Ald、BNP水平明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 左室測定值 兩組患者入院時、PCI后2個月左心室多普勒超聲測定值見表3。可見兩組患者入院時LVEF、IVST、PWT、EDD及IVMI差異無統計學意義（P>0.05）；與入院時比較， 對照組PCI術后2個月LVEF、LVMI變化差異有統計學意義（P<0.05）， 治療組PCI術后2個月LVEF、IVST、PWT、EDD、LVMI均較入院時差異具有統計學意義（P<0.01）；與對照組比較， 治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI均顯著改善， 差異具有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。endprint

2. 4 不良反應比較 兩組治療期間均未見明顯不良反應。

3 討論

重組人腦利鈉肽（rhBNP）是用基因重組的方法合成的外源性BNP， 新活素是我國自主研發的rhBNP， 為國家一類新藥。多項研究表明[2， 3]， rhBNP具有利尿、利鈉和擴張血管的作用， 能緩解呼吸困難， 改善心功能， 改善心力衰竭患者的癥狀和血流動力學狀態。本研究表明， AMI合并急性左心衰患者接受PCI術后， 使用rhBNP能顯著緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。總有效率顯著高于對照組， 且未出現明顯的不良反應， 證實rhBNP對AMI合并急性左心衰的治療安全、有效。

有研究表明[4， 5]， AMI后1 h后， 內源性血漿BNP水平可急劇上升， 并在24 h迅速達到高峰， 且BNP增高程度能較為敏感地反映左室超負荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神經系統、RAAS等神經內分泌系統過度激活所產生的心臟毒性作用， 在基因水平抑制轉移生長因子活性， 直接抑制心肌成纖維細胞的增殖、分化和膠原合成， 阻抑和延緩了心室重構的進程[6]。本研究顯示， AMI合并急性左心衰患者入院時血漿BNP、Ald即明顯增高， 在經過PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等處理后， BNP、Ald水平均較治療前下降， 但治療組在治療后4 h、治療后2個月， BNP、Ald下降水平較對照組更明顯， 且治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI等較對照組顯著改善， 提示在AMI合并急性左心衰患者， 在PCI后使用rhBNP治療， 能更好地拮抗神經內分泌系統的過度激活， 能更迅速地緩解臨床癥狀， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

綜上所述， AMI合并急性左心衰的患者在急診PCI及常規治療急性心肌梗死、急性心力衰竭的基礎上， 使用外源性rhBNP， 能更有效地地緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。并且可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

參考文獻

[1] 陸再英， 鐘南山.內科學.第7版. 北京：人民衛生出版社， 2008： 284-302.

[2] Richards AM， Troughton RW. Use of natriuretic peptides to guide and monitor heart failure therapy. Clin Chem， 2012， 58（1）：62-71.

[3] Gaddam KK， Ventura H. Developments in heart failure 2011. Congest Fail， 2012， 18（2）：112-126.

[4] Colucci WS， Elkayam U， Horton DP， et al. Intravenous nesiritide， a natriuretic peptide， in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med， 2000， 343（4）： 246-253.

[5] Morits E， Yasue H， Yoshimura M， et al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myo-cardial infarction.Circulation， 1993（88）：82-91.

[6] Kapoun AM， Liang F， O`Young G， et al. B-Type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transfoming growth factor- in primary human cardiac fibroblasts： fibro-sis， myofbroblast conversion， proliferation， and inflammation. Criculation Research， 2004， 94（4）：453.

[收稿日期：2014-08-05]endprint

2. 4 不良反應比較 兩組治療期間均未見明顯不良反應。

3 討論

重組人腦利鈉肽（rhBNP）是用基因重組的方法合成的外源性BNP， 新活素是我國自主研發的rhBNP， 為國家一類新藥。多項研究表明[2， 3]， rhBNP具有利尿、利鈉和擴張血管的作用， 能緩解呼吸困難， 改善心功能， 改善心力衰竭患者的癥狀和血流動力學狀態。本研究表明， AMI合并急性左心衰患者接受PCI術后， 使用rhBNP能顯著緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。總有效率顯著高于對照組， 且未出現明顯的不良反應， 證實rhBNP對AMI合并急性左心衰的治療安全、有效。

有研究表明[4， 5]， AMI后1 h后， 內源性血漿BNP水平可急劇上升， 并在24 h迅速達到高峰， 且BNP增高程度能較為敏感地反映左室超負荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神經系統、RAAS等神經內分泌系統過度激活所產生的心臟毒性作用， 在基因水平抑制轉移生長因子活性， 直接抑制心肌成纖維細胞的增殖、分化和膠原合成， 阻抑和延緩了心室重構的進程[6]。本研究顯示， AMI合并急性左心衰患者入院時血漿BNP、Ald即明顯增高， 在經過PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等處理后， BNP、Ald水平均較治療前下降， 但治療組在治療后4 h、治療后2個月， BNP、Ald下降水平較對照組更明顯， 且治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI等較對照組顯著改善， 提示在AMI合并急性左心衰患者， 在PCI后使用rhBNP治療， 能更好地拮抗神經內分泌系統的過度激活， 能更迅速地緩解臨床癥狀， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

綜上所述， AMI合并急性左心衰的患者在急診PCI及常規治療急性心肌梗死、急性心力衰竭的基礎上， 使用外源性rhBNP， 能更有效地地緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。并且可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

參考文獻

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[6] Kapoun AM， Liang F， O`Young G， et al. B-Type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transfoming growth factor- in primary human cardiac fibroblasts： fibro-sis， myofbroblast conversion， proliferation， and inflammation. Criculation Research， 2004， 94（4）：453.

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2. 4 不良反應比較 兩組治療期間均未見明顯不良反應。

3 討論

重組人腦利鈉肽（rhBNP）是用基因重組的方法合成的外源性BNP， 新活素是我國自主研發的rhBNP， 為國家一類新藥。多項研究表明[2， 3]， rhBNP具有利尿、利鈉和擴張血管的作用， 能緩解呼吸困難， 改善心功能， 改善心力衰竭患者的癥狀和血流動力學狀態。本研究表明， AMI合并急性左心衰患者接受PCI術后， 使用rhBNP能顯著緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。總有效率顯著高于對照組， 且未出現明顯的不良反應， 證實rhBNP對AMI合并急性左心衰的治療安全、有效。

有研究表明[4， 5]， AMI后1 h后， 內源性血漿BNP水平可急劇上升， 并在24 h迅速達到高峰， 且BNP增高程度能較為敏感地反映左室超負荷的程度。而rhBNP具有拮抗交感神經系統、RAAS等神經內分泌系統過度激活所產生的心臟毒性作用， 在基因水平抑制轉移生長因子活性， 直接抑制心肌成纖維細胞的增殖、分化和膠原合成， 阻抑和延緩了心室重構的進程[6]。本研究顯示， AMI合并急性左心衰患者入院時血漿BNP、Ald即明顯增高， 在經過PCI及rhBNP、硝酸甘油、抗心力衰竭等處理后， BNP、Ald水平均較治療前下降， 但治療組在治療后4 h、治療后2個月， BNP、Ald下降水平較對照組更明顯， 且治療組PCI術后2個月LVEF、PWT、LVMI等較對照組顯著改善， 提示在AMI合并急性左心衰患者， 在PCI后使用rhBNP治療， 能更好地拮抗神經內分泌系統的過度激活， 能更迅速地緩解臨床癥狀， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

綜上所述， AMI合并急性左心衰的患者在急診PCI及常規治療急性心肌梗死、急性心力衰竭的基礎上， 使用外源性rhBNP， 能更有效地地緩解心力衰竭癥狀， 改善Killip分級， 提高患者LVEF。并且可通過拮抗神經內分泌系統的過度激活， 改善左室重構， 從而改善此類患者的長期預后。

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[3] Gaddam KK， Ventura H. Developments in heart failure 2011. Congest Fail， 2012， 18（2）：112-126.

[4] Colucci WS， Elkayam U， Horton DP， et al. Intravenous nesiritide， a natriuretic peptide， in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med， 2000， 343（4）： 246-253.

[5] Morits E， Yasue H， Yoshimura M， et al. Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myo-cardial infarction.Circulation， 1993（88）：82-91.

[6] Kapoun AM， Liang F， O`Young G， et al. B-Type natriuretic peptide exerts broad functional opposition to transfoming growth factor- in primary human cardiac fibroblasts： fibro-sis， myofbroblast conversion， proliferation， and inflammation. Criculation Research， 2004， 94（4）：453.

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