腦室出血72例臨床分析

尼占洪

【摘要】 目的 探討腦室出血的治療方法。 方法 72例腦室出血患者。隨機分為治療組和對照組， 每組36例。治療組應用改良腦室外引流術+腰大池引流術；對照組應用傳統腦室外引流術+腰椎穿刺術， 觀察兩組療效。 結果 治療組無顱內感染病例；繼發交通性腦積水1例， 經側腦室腹腔分流術治療后痊愈。對照組顱內感染6例， 經抗感染治療后5例痊愈， 1例死亡；繼發交通性腦積水6例， 經側腦室腹腔分流術治療后好轉， 兩組并發癥比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組療效比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用改良腦室外引流術+腰大池引流術治療腦室出血， 能夠減少顱內感染， 降低死亡率、改善預后。

【關鍵詞】 腦室出血； 改良腦室外引流術；腰大池引流術；腦室內感染

Clinical analysis of 72 cases of ventricular hemorrhage NI Zhan-hong. Department of Neurosurgery， Zhumadian First People's Hospital， Zhumadian 463000， China

【Abstract】 Objective To explore the treatment method of ventricular hemorrhage. Methods A total of 72 cases with ventricular hemorrhage were randomly divided into treatment group and control group， and each group contained 36 cases. The treatment group received improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage， while the control group was treated by conventional external ventricular drainage and lumbar puncture. The curative effects were observed. Results There was no ventricular infection occurred in the treatment group， and there was 1 cases of secondary communicating hydrocephalus， which healed after ventricle-peritoneal shunt operation. In the control group， there were 6 cases of ventricular infection， and 5 of them were cured by anti-infective therapy while the other 1 case died. There were 6 cases of secondary communicating hydrocephalus， which improved after treated by ventricle-peritoneal shunt operation. There were significant differences between the two groups of the complications （P<0.05） and curative effects （P<0.05）. Conclusion The application of improved external ventricular drainage and lumbar cistern drainage in the treatment of ventricular hemorrhage can reduce the incidence of intracranial infection and mortality， and improve the prognosis.

【Key words】 Ventricular hemorrhage； Improved external ventricular drainage； Lumbar cistern drainage； Ventricular infection

腦室出血是神經外科常見的急癥， 病情重， 病情變化快， 死亡率高， 尤其是腦室出血形成腦室系統的鑄型， 影響腦脊液循環， 腦室急劇膨脹， 顱內壓迅速升高， 腦干受損， 使患者的癥狀迅速惡化出現腦疝而死亡。本院2011年3月～2014年3月應用改良腦室外引流術+腰大池引流術治療腦室出血， 取得較好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 72例患者中男40例， 女32例， 年齡26～68歲， 平均年齡（47±7.2）歲。將72例患者隨機分為兩組， 即治療組和對照組， 每組36例。所選病例均為腦室大量出血（Graeb評分≥5分）， 包括原發性腦室出血和繼發性腦室出血（腦室外血腫<15 ml）。其中有明確高血壓史34例， 無明確原因38例。排除嚴重心、肺、肝、腎、凝血機制障礙疾病患者。基底節區出血破入腦室32例， 丘腦出血破入腦室16例， 原發性腦室出血24例。GCS評分：3～5分22例， 6～8分42例， 9～15分8例。兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 CT表現 所有病例均經CT掃描確診。其中一側腦室出血伴3、4腦室鑄形18例， 雙側腦室出血并一側鑄形36例， 全腦室鑄形18例， 全組病例均有不同程度腦室擴大。血腫量40～60 ml。腦內血腫量按多田公式計算均<15 ml， 腦室內積血程度按Graeb評分法分級[1]， Graeb評分均≥5分。endprint

1. 3 治療方法 所有病例均行常規脫水、預防感染、營養神經、應用尼莫地平針持續泵入預防腦血管痙攣等治療[1]。在此基礎上治療組于發病后7 h內于局部麻醉下行改良雙側側腦室額角穿刺腦室外引流術：應用威海（村松）醫用有限公司生產的一次性顱腦外引流器， 將帶芯軟通道穿刺引流管置入雙側側腦室， 利用側孔抽吸出側腦室內部分血凝塊， 引流管遠端經皮下從手術切口旁6.0～8.0 cm處另行切開一小切口引出， 縫合頭皮切口， 引流管接無菌顱腦外引流器。經三通接頭用生理鹽水沖洗， 并注入尿激酶3萬U， 關閉引流管， 3 h后再開放。以后每日在嚴格無菌操作下行雙側腦室內尿激酶溶栓治療：先從出血量多的一側引流管注入尿激酶2萬U+生理鹽水5 ml， 關閉引流管2～4 h后開放引流管。開放引流管時從對側引流管內注入尿激酶2萬U+生理鹽水5 ml， 關閉引流管2～4 h后開放引流管。如此雙側交替。術后一般3～5 d左右復查顱腦CT了解腦室內血腫液化引流情況， 根據病情5～7 d拔除雙側腦室外引流管。同時在局部麻醉下行腰大池置管引流術盡早引流出第3、4腦室內積血。側臥， 屈頸屈髖屈膝， 腰椎后凸， 常規碘伏消毒， 鋪無菌手術巾。局部麻醉后， 取L3～4或L5～S1椎間隙進針， 腰穿針進針5～6 cm， 可見血性腦脊液流出， 置入導絲、擴皮后將腰大池引流管置入腰椎蛛網膜下腔10～12 cm， 拔出導絲， 固定引流管， 引流管接引流器。將引流器懸掛于兩側外耳道連線上方10～15 cm處。應注意控制滴速， 每天引流腦脊液在300 ml以內， 直至腦脊液清亮， 化驗正常為止。一般需1～2周左右。為避免發生顱內感染， 可拔除腰大池引流管。對照組采用傳統腦室外引流術行雙側腦室外引流， 將引流管直接從切口引出， 引流管接無菌引流器。每日嚴格在無菌操作下行雙側腦室內尿激酶溶栓治療， 同時行腰椎穿刺術置換血性腦脊液。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療組無顱內感染病例；繼發交通性腦積水1例， 經側腦室腹腔分流術治療后痊愈。對照組顱內感染6例， 經抗感染治療后5例痊愈， 1例死亡；繼發交通性腦積水6例， 經側腦室腹腔分流術治療后好轉， 兩組并發癥比較差異具有統計學意義（P<0.05）。術后隨訪6個月， 按格拉斯哥預后評分（GOS）標準評價， 治療組痊愈或恢復良好10例， 中殘11例， 重殘4例， 植物生存3例， 死亡8例。對照組痊愈或恢復良好6例， 中殘12例， 重殘3例， 植物生存5例， 死亡10例。兩組療效比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦室出血治療的關鍵主要是迅速清除腦室內血腫， 恢復腦脊液循環通路， 防止腦室進一步擴大。無論原發性腦室出血還是繼發性腦室出血， 一經確診， 應盡早清除腦室內積血， 保持腦脊液循環通暢， 減少繼發性腦損害， 改善腦微循環， 防止并發癥發生。腦室外引流術不但可直接引流血腫液， 立即緩解梗阻性腦積水， 還可增加腦水腫組織和腦脊液之間壓力梯度， 使腦水腫液隨著向下的梯度進入腦室， 達到間接引流血腫的目的， 從而有效地降低顱內壓， 防止水腫的發生。而雙側腦室外引流術可建立腦脊液循環旁路， 迅速引流血性腦脊液至體外， 有效解除了腦脊液循環障礙， 阻止梗阻性腦積水的發生， 從而避免顱內壓惡性增高， 有利于腦功能恢復[2]。雙側腦室外引流有利于顱內壓管理， 使兩側腦室壓力平衡， 故雙側引流比單側引流更安全。另外， 腦室出血后盡早行腰大池引流術也是重型腦室出血的一項重要治療措施， 腰大池引流術可清除滯留在第3、4腦室， 側腦室低位以及流入蛛網膜下腔的血液， 避免3、4腦室阻塞， 減少血性腦脊液對腦組織的刺激， 促進腦脊液循環， 防止蛛網膜粘連引起繼發性腦積水。治療組36例應用改良雙側腦室外引流術， 在拔除腦室外引流管后盡早行腰大池置管引流血性腦脊液， 繼發交通性腦積水1例， 經側腦室腹腔分流術治療后痊愈。對照組繼發交通性腦積水6例， 經側腦室腹腔分流術治療后好轉。

腦室外引流的手術時機以急性期（腦出血6～12 h）為宜。因此時血腫周圍腦組織水腫、變性、出血、壞死效應尚未形成， 鑒于腦脊液的循環作用， 使腦室內的積血呈流體狀態， 利于引流。尿激酶作為一種外源性非特異性的纖溶酶原激活劑， 可直接激活血腫中的纖溶酶原， 具有較強的溶解血腫作用， 有利于防止蛛網膜顆粒的機化粘連， 阻止交通性腦積水的發生， 具有無抗原性， 不良反應少且可反復使用的優點。本組患者均應用尿激酶行腦室內溶栓治療， 減少了腦室外引流管的留置時間。

腦室外引流術的嚴重并發癥為顱內感染。有研究報道腦室外引流術后并發腦室內感染是未行腦室外引流術的9.4倍[3]。治療組全部應用經過改良的腦室外引流術， 腦室引流管經過潛行通道從切口旁6.0～8.0 cm引出， 而不從手術切口引出， 增加了引流管的無菌長度， 且引流管口較手術切口小， 相對密閉， 減少了細菌侵入導管的幾率。治療組無腦室內感染病例發生。對照組顱內感染6例經抗感染治療后5例痊愈， 1例死亡。

綜上所述， 應用改良腦室外引流術+腰大池引流術治療腦室出血， 能夠減少顱內感染， 降低死亡率， 改善預后。

參考文獻

[1] 王忠誠.神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社， 2004：875-876.

[2] 張海濤， 徐恩勝.腦室外引流加腰大池引流治療高血壓腦出血48例臨床體會.中華神經外科雜志， 2007， 23（6）：457.

[3] 王秉玉， 陳若平， 侍行文， 等.腦室外引流方法與感染.上海第二醫科大學學報， 2003， 23（6）：524-525.

[收稿日期：2014-06-13]endprint