重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死48例治療體會

楊榮剛

重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死48例治療體會

楊榮剛

目的 分析重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死發生原因, 探討預防救治的措施。方法回顧性分析48例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結果 死亡4例, 自動出院2例, 植物生存5例, 重殘7例, 輕殘16例, 治愈14例。結論 重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死常使病情加重, 重視手術操作和早期診療是提高療效的關鍵。

顱腦損傷;開顱術;腦梗死

顱腦外傷術后并發大面積腦梗死病例并不少見, 是一種嚴重并發癥, 有極高的病死率及致殘率。河南大學附屬南陽南石醫院腦一科于2006年8月~2014年4月共收治95例重型顱腦損傷患者并行手術治療, 共48例患者術后發生大面積腦梗死, 現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究組男26例, 女22例, 年齡16~71歲,平均年齡44歲。其中急性硬膜下血腫19例, 腦挫裂傷并腦內血腫12例, 單純腦組織內血腫6例, 硬膜外血腫5例, 硬膜外合并硬膜下血腫6例；術前已形成腦疝26例。

1.2 臨床表現 術前清醒7例, 意識不清41例, 嗜睡或煩躁不安7例, 淺昏迷9例, 中度昏迷21例, 深昏迷4例。單側瞳孔散大16例, 雙側瞳孔散大7例。術后意識障礙加重者9例, 偏癱加重者16例, 再次出現瞳孔散大11例, 曾表現病情好轉但又出現病情加重25例。

1.3 影像學檢查 患者術前均行頭顱CT平掃檢查, 未發現腦梗死灶。術后復查CT, 梗死灶12 h內出現5例, 12~24 h出現13例, 24~48 h 出現18例, 48~72 h 出現6例, 72 h后出現6例。梗死灶位于大腦半球38例, 小腦8例, 腦干5例,同時出現2處或2處以上腦梗死灶者10例。

2 結果

本組3個月內治愈14例, 輕殘16例, 重殘7例, 植物生存5例, 自動出院2例, 死亡4例。

3 討論

3.1 病因 重型顱腦損傷開顱術后并發腦梗死發生原因目前尚未完全明確, 可能致病機制包括：①重型顱腦損傷后出血及其分解產物如花生四烯酸、5-HT、組胺、一氧化氮、內皮素等血管活性物質刺激血管, 引起血管痙攣, 使腦缺血、水腫惡化。張兆勇等［1］研究發現, 創傷性蛛網膜下腔出血會導致腦血管痙攣, 從而加重顱內壓的增高, 形成顱內壓升高-腦水腫的惡性循環。臨床表現為劇烈頭痛、惡心, 重者甚至出現腦梗死。②微循環障礙：顱腦損傷發生后, 大劑量脫水利尿藥物的應用, 術前或術中失血, 液體入量不足, 血容量不足, 造成患者血粘度增高, 低容狀態導致高凝狀態易形成腦梗死［2］。③動脈血管壁在腦內較身體其他部位相對薄弱, 又因外傷牽拉或受壓, 致使內膜斷裂, 產生附壁血栓, 可導致所供血區域缺血缺氧。在腦疝發生的情況下, 大腦中動脈的分支易被擠壓在蝶骨嵴上, 血管被擠壓、損傷, 導致顳葉腦梗死。研究患者中有5例為顳葉腦梗死, 其術前均出現腦疝。④手術因素, 術中直接離斷或電凝出血的腦血管, 導致供血范圍腦組織缺血缺氧, 從而導致腦梗死, 術后腦腫脹,腦血管與骨窗緣嵌頓受壓, 使血流障礙導致腦梗死。

3.2 早期診斷 顱腦損傷術后能早期診斷腦梗死對于患者治療與預后有重要意義。根據本組資料, 作者認為重型顱腦損傷術后有下列征象者, 應考慮并發腦梗死的可能性:①當清醒患者出現局灶神經功能缺失時;②開顱手術后病情好轉后又出現惡化或病情一直無好轉, 本組中有16例出現病情惡化, 偏癱加重;③單純顱內血腫, 硬膜下或腦內血腫, 行血腫清除術+去骨瓣減壓術, 術后患者臨床癥狀不緩解或進一步加重, 本組中有25例術后出現意識障礙加深, 復查CT示腦梗死;④頭顱CT或MRI是確診本病的主要手段［3］。當然,在梗死后7 h 患者CT無陽性發現, 過于依賴CT可能導致診斷延誤, 有疑問的患者則應行頭顱MRI, 對診斷腦干內小的梗死灶尤有價值, 特別是CT數字減影腦血管造影可早期或超早期診斷腦梗死, 并可判斷缺血血管為臨床治療提供指導。近年來由于CT整體技術的提高, 一些病例在發病24 h內可作出診斷。所研究患者中有40例經CT確診為腦梗死, 其中18例24 h內, 8例行MRI確診。

3.3 術后治療 重型顱腦損傷術后大面積腦梗死的處理非常棘手, 一旦出現, 病殘率、死亡率極高。作者的治療體會：①應用血管擴張劑以防治腦血管痙攣。本組在治療中均應用尼莫地平針以擴張血管、改善微循環；②擴容：止血徹底后保持足夠的有效循環血量, 使用足量的晶體液及膠體液, 維持平均動脈壓和中心靜脈壓稍偏高水平。本研究組在治療中均采用擴容治療；③介入溶栓：如梗塞發現及時(前循環6 h內、后循環12 h內), 且病情允許, 可考慮急診行超早期超選擇經動脈介入溶栓治療［4］；④高壓氧艙治療：可快速提高腦組織的氧含量, 提高細胞內氧攝入, 減少腦細胞變性壞死, 有25例給予高壓氧艙治療, 效果良好；⑤重型顱腦損傷術后大面積腦梗死, 經積極內科治療后, 仍有嚴重高顱壓, 可能出現腦疝者應再次開顱去骨瓣減壓或加內減壓手術, 手術應盡早,因為長時腦疝易導致腦干損傷, 預后極差, 本組中有6例大面積腦梗死出現腦疝后行去大骨瓣減壓術, 其中死亡4例,自動出院2例。

3.4 預防 ①術中解剖清晰, 動作輕柔, 避免二次損傷；②術中解剖清晰, 動作輕柔, 避免二次損傷, 術中除采用標準的大骨瓣開顱外, 在保護好重要功能區和腦血管的同時, 充分內減壓；③術后早期應用鈣離子拮抗劑, 防治腦血管痙攣。術后維持血壓和中心靜脈壓偏高水平保證腦灌注壓, 科學的補液和合理的脫水降顱壓；④避免出現血液高凝狀態, 術中止血徹底, 無特殊情況, 術后止血藥物使用通常不超過3 d,以免體內出現高凝狀態, 導致血栓形成［5,6］。

［1］ 張兆勇, 薛軍, 劉文生, 等.持續腰大池引流在重型顱腦損傷術后的輔助應用.臨床神經外科雜志, 2009, 6(4):212.

［2］ 蔡可勝, 劉學勇, 冬偉, 等.重型顱腦外傷術后并發腦梗塞.中華神經醫學雜志, 2003, 2(3) :224-226.

［3］ 王建濤, 徐秀敬, 姚維成, 等.外傷性顱內血腫清除術后腦梗塞的臨床分析.中華神經外科疾病研究雜志, 2007, 6(4):364-365.

［4］ 鄭加生, 崔宏偉, 趙永春, 等.缺血性腦卒中超早期選擇性動脈溶栓治療.中華神經外科雜志, 2000, 16(2):85-87.

［5］ 李東波, 宋錦寧, 李小民.急性重型顱腦損傷術后腦梗塞的早期診斷及防治.中華神經外科疾病研究雜志, 2008, 7(3):267-268.

［6］ 段新風, 肖啟亮.重型顱腦損傷并發腦梗死26例臨床分析.中國醫學創新, 2010, 7(24):48-49.

2014-06-06］

473065 河南大學附屬南陽南石醫院腦一科