不穩定型肩胛骨骨折的手術治療與療效分析

韓坤 齊廣明

不穩定型肩胛骨骨折的手術治療與療效分析

韓坤 齊廣明

目的 探討不穩定型肩胛骨骨折手術治療的臨床療效。方法 回顧性分析手術治療不穩定型肩胛骨骨折患者23例的臨床資料, 選擇不同的手術入路及不同的內固定材料行內固定手術, 配合術后早期功能鍛煉, 并行積極隨訪評價。結果 根據Hardegger功能評定標準：優14例, 良5例, 可3例,差1例, 優良率82.61%。結論 對于不穩定型肩胛骨骨折采取不同手術入路及內固定材料行手術治療,配合術后早期功能鍛煉, 可獲得較好的臨床療效。

肩胛骨骨折；內固定；功能鍛煉

肩胛骨骨折以往發病率并不高, 多由高能量損傷引起。隨著國家交通及基礎設施建設的發展, 其發病率呈逐年增高趨勢［1］。對于不穩定型肩胛骨骨折, 保守治療效果往往較差, 目前多數學者主張行I期內固定手術治療。本院2009年5月~2013年5月共收治肩胛骨骨折患者36例, 對其中不穩定型骨折患者23例行手術治療, 療效較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肩胛骨骨折36例, 其中不穩定型骨折23例；男27例, 女9例；年齡11~65歲, 平均年齡41歲。受傷情況：車禍傷21例, 高處墜落傷10例, 砸壓傷5例；其中21例伴有其他部位的合并傷。合并顱腦損傷9例, 血氣胸和(或)肺挫傷5例, 多發肋骨骨折5例, 同側鎖骨骨折或肩鎖關節損傷4例, 無合并臂叢神經損傷者。

1.2 根據Hardegger骨折分型標準［2］肩胛骨體部骨折11例, 肩胛頸部骨折6例, 肩胛盂骨折4例, 肩峰骨折3例, 喙突骨折1例, 肩胛岡骨折5例；其中混合骨折18例。36例肩胛骨骨折共涉及43處骨折。其中23例不穩定型肩胛骨骨折患者均為2處及2處以上復雜骨折患者。

1.3 治療方法 入院后, 對復雜合并傷者, 立即搶救治療并穩定生命體征。合并顱腦損傷及胸腹部閉合性損傷者, 請相關專業會診積極搶救處理。常規行全身檢查、胸片、患側肩CT(包括三維重建)檢查, 明確診斷與分型；對13例較穩定的肩胛骨骨折, 行三角巾懸吊保護或外展固定架固定治療。對23例復雜不穩定型肩胛骨骨折, 待生命征穩定后分別于傷后1~7 d內手術14例、2~3周內手術9例, 均行切開復位內固定治療。手術方法：①前方入路：對于肩胛盂前部骨折、喙突骨折多用三角肌胸大肌間隙入路, 深部暴露困難時, 可切斷肩胛下肌肌腱, 分離切開肩胛盂前部關節囊, 顯露關節面及關節盂前唇, 牽引、撬撥復位骨折后, 采用空心螺釘或松質骨拉力螺釘固定骨折。Goss［2］提出肩關節上方懸吊復合體(SSSC)骨-軟組織環概念。張金利等［3］認為對于該復合體單一部位損傷因比較穩定可行非手術治療；對于該復合體兩處以上損傷的, 根據損傷結構及程度, 又將其分為三型,并提出分型手術治療策略［4］。作者認為對于喙突骨折不穩定者, 可選擇有限切口拉力螺釘固定。肩胛骨骨折合并同側鎖骨骨折和(或)肩鎖關節脫位, 若治療不當, 可導致骨折畸形難以愈合、肩部疼痛、肩關節功能受限等。故對合并同側鎖骨遠端骨折、肩峰骨折及(或)肩鎖關節脫位者采用鎖骨鉤鋼板內固定及(或)局部切口克氏針張力帶(或空心螺釘)固定、同時修復縫合斷裂的喙鎖韌帶等治療。②后方入路：即切口為后方Judet入路, 用于處理肩胛體部、肩胛頸和肩胛岡骨折。分離岡下肌與小圓肌間隙, 顯露肩胛頸骨折部；當肩胛骨體部骨折不易顯露時, 可自肩胛骨內緣向體部剝離岡下肌, 注意勿損傷肩胛上神經、血管。根據骨折情況, 復位肩胛頸及肩胛體部外緣后, 以重建鋼板、拉力螺釘等行內固定。肩胛體部、肩胛下角骨折可用“T”型鋼板或跟骨異形重建接骨板固定治療, 應注意保護前方胸膜。③對于部分肩胛骨體部外緣(包括肩胛頸及肩胛盂下部)骨折患者, 可采用改良肩后外側入路：切口起自肩峰后下緣, 沿肩胛骨外緣向下至肩胛下角, 根據骨折部位直線切開皮膚約5~8 cm；分別找到岡下肌與小圓肌間隙, 鈍性分離, 顯露肩胛盂后下方和肩胛體外側；或由岡下肌大圓肌間隙顯露肩胛體和肩胛角外側, 緊貼骨面向兩端剝離顯露骨折端, 牽引、撬撥復位后,直型重建鋼板固定于肩胛骨外緣。若要顯露肩胛頸及肩胛盂上部, 只需將切口向上內適當弧形延伸, 將岡下肌止點有限切斷即可。剝離肩胛頸外緣時, 注意勿損傷“三邊孔”、“四邊孔”內的重要血管和神經［4,5］。

1.4 術后處理 ①術后抗生素治療3 d, 防治感染；②患上肢頸前臂三角巾懸吊保護；③術后3 d如骨折固定穩定的開始行患上肢主、被動擺臂功能訓練, 術后2~3周增加主動輔助訓練, 3周后逐步加大患肩訓練活動范圍。骨折穩定性稍差者, 于術后4~6周去除保護三角巾, 8~12周逐步行功能訓練。

2 結果

本組肩胛骨骨折36例, 除13例行非手術治療外, 對于不穩定型骨折23例均采取手術治療。手術治療組23例全部獲得隨訪, 隨訪時間10~30個月, 平均隨訪時間16.2個月。根據Hardegger功能評定標準：優:肩關節活動無受限, 肩周無疼痛, 外展肌力V級14例；良：肩關節活動略受限, 肩周有輕度疼痛, 外展肌肌力IV級5例；可：肩關節活動中度受限,肩周中度疼痛, 外展肌力III級3例；差：肩關節活動嚴重受限,外展缺失>40°, 肩周嚴重疼痛, 外展肌肌力II級1例。優良率為82.61%。術后主要并發癥有：創傷性關節炎3例, 肩關節不穩2例, 異位骨化1例。

3 討論

肩胛骨骨折的治療一直存在爭議, 以往很多人認為非手術治療是較好的治療方法；隨著人們對肩關節功能的認識和要求不斷提高, 越來越多的學者更傾向于選擇手術治療。通過本組臨床手術資料及療效觀察, 作者認為早期的精確復位、牢固固定骨折、積極功能訓練可以減輕肩胸關節癥狀, 較好恢復患上肢功能。

關于手術時機及適應證：手術時機的選擇目前尚無明確定論。作者認為在傷后3周內手術, 將有利于手術操作復位, 3周后手術難度增大, 并發癥發生率也會明顯增高。參考以往文獻結合本組臨床資料, 作者將不穩定型肩胛骨骨折手術適應證總結如下：①肩峰骨折、肩胛岡骨折明顯移位(移位≥5~8 mm)且有下陷畸形者；②肩胛頸骨折, 在橫斷面或冠狀面上成角畸形>40°, 骨折移位≥10 mm者；③肩胛骨體部嚴重粉碎骨折或體部外緣骨折刺入盂肱關節者；④肩胛盂緣骨折合并肱骨頭脫位骨折移位≥10 mm, 累及盂窩前部1/4或后部1/3者；⑤盂窩骨折, 關節面臺階移位>3~5 mm或伴有浮肩損傷者；⑥喙突骨折明顯移位或壓迫血管神經束者。⑦伴有肩關節上方懸吊復合體兩處以上損傷(包括浮肩損傷)者。

絕大部分肩胛骨骨折是嚴重多發傷的一部分［6］, 患者術前如合并顱腦、胸腹部閉合性損傷等, 必須優先處理, 否則可危及生命。手術時機的選擇要全面考慮患者綜合情況及手術可耐受能力。關于術后并發癥, 本組患者術后發生創傷性關節炎3例, 肩關節不穩2例, 異位骨化1例。作者認為肩胛盂骨折屬于關節內骨折, 此處解剖復雜, 解剖層次深入,復位要求高, 雖力求精確復位、牢固內固定, 有時難度較大,尤其對盂窩下2/3骨折者, 常合并肩袖等周圍軟組織損傷,肩袖的修復往往易被忽視, 日后應引起注意。術后患肩功能訓練應循序開展, 配合術后局部紅外線微波理療等有助于防止異位骨化的發生。有文獻報道即使骨折獲得解剖復位, 但由于關節周圍粘連和僵硬、早期功能康復訓練不重視等因素,部分患者功能恢復仍然不理想。

綜上所述, 對于不穩定型肩胛骨骨折及時采取內固定手術治療, 恢復了肩關節的動力平衡和穩定性, 合理選擇手術入路和內固定方式, 配合術后早期功能鍛煉, 可以取得較滿意的臨床療效。

［1］ Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg(Br), 1984, 66(5):725-731.

［2］ Goss TP.Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex.J Orthop Trauma, 1993, 7(2):99-106.

［3］ 張金利, 曹清, 袁天祥, 等.肩關節上方懸吊復合體兩部分以上損傷的治療.中華骨科雜志, 2011, 31(7):729-733.

［4］ 詹友達, 盧剛, 陶金國, 等.肩胛骨骨折合并同側鎖骨骨折和(或)肩鎖關節脫位的手術治療.中國骨與關節損傷雜志, 2009(24): 1046-1047.

［5］ 吳曉明, 黃建華, 王秋根, 等.肩胛骨骨折與其合并傷關系的探討.中華骨科雜志, 2009, 29(5):413-417.

［6］ 宋哲, 張堃, 王鵬飛, 等.肩胛骨骨折的治療策略.中國骨與關節損傷雜志, 2014(29):230-232.

2014-07-21］

453000 河南新鄉市第二人民醫院骨一科