下頜角倒置重建顳下頜關節在髁狀突粉碎性骨折中的應用

李正全 黃弼 余麗芳

髁狀突骨折是口腔頜面外傷骨折中較為常見的疾病, 一般的髁狀突片狀游離骨折經相應的保守或手術治療后即可治愈, 但對于強烈外力所致的髁狀突粉碎性骨折, 其破壞了正常的顳下頜關節結構, 喪失了關節的活動能力。如果行單純鈦板植入固定, 手術后難以恢復原來的形態與功能。本科從2008年開始采用下頜角倒置重建關節, 收治了27例髁狀突粉碎性骨折, 效果較為滿意。本文就27例下頜角倒置術在髁狀突粉碎性骨折患者治療中應用的優、缺點及注意事項等報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例髁狀突粉碎性骨折患者中, 男15例,女12例, 均伴有不同程度其他部位的下頜骨骨折及外耳道損傷, 其中伴關節囊撕裂4例, 伴顱腦損傷6例, 年齡16～56歲,皆因外傷所致, 術前張口度0.5～1.5 cm, 術后張口度2.0～3.5 cm,隨訪1～3年。

1.2 手術方法

1.2.1 經鼻氣管插管靜吸復合全身麻醉后取仰臥位, 墊肩抬高下頜, 頭偏健側。

1.2.2 行下頜角弧形切口, 即距下頜下緣2 cm切口徑路,逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌, 沿頸闊肌下, 頸深筋膜淺層向上翻瓣, 保護面神經下頜緣支, 游離剪斷并結扎頜外動脈和面前靜脈, 沿下頜升支骨面剝離咬肌附麗及翼內肌附麗, 直達乙狀切跡、髁頸下部。預先測量健側升支高度并定位中點, 根據左右對稱原則測量出患側升支中點位置并刻痕定位。從乙狀切跡最低點, 經下頜小舌隆突后方, 至角前切跡垂直截骨, 沿截骨線垂直截開升支全層, 移開升支截骨塊,找到并游離取出髁突碎骨塊。

1.2.3 調整咬牙合關系, 并以牙弓夾板做頜間固定, 或打牽引釘行頜間牽引固定, 稍加修整截下的升支下頜角骨塊, 使之呈近似髁狀突光滑表面, 將下頜升支后部分截骨塊倒置, 置于升支后緣, 根據之前標記將截骨塊對位, 并根據咬牙合關系及術前全景片進行微調, 以精確恢復患者下頜升支高度。達到解剖復位后, 以小型鈦板固定截骨塊。

1.2.4 放置引流條, 消除死腔。逐層縫合切口。術后輸液、抗炎、止血, 觀察切口情況, 保持局部清潔、引流通暢,24～48 h拔除引流條, 7 d后拆線并行適當的張閉口訓練。

2 結果

27例患者手術切口均一期愈合, 出院時張口度2.0～3.5 cm,所有病例隨訪1～3年, 隨訪率87.9%, 咀嚼功能及前伸運動恢復均良好, 3例術后出現不同程度張口型稍微偏斜, 考慮手術損傷關節周圍翼肌附著所致。X線檢查再植骨塊愈合良好,咬合關系正常, 面部無畸形。隨診方式：采用游標卡尺測量患者的張口度, 并算出隨診張口度減術前張口度的差值, 同時檢查記錄咬牙合關系, 下頜前伸和側向運動的功能, 拍關節開、閉口位X線片, 觀察關節間隙是否存在等方法來綜合評價療效。

3 討論

髁狀突粉碎性骨折臨床上較為常見, 一旦發生則治療較為困難, 因傳統手術固定方式治療粉碎性髁狀突骨折療效不佳, 較難恢復髁狀突生理形態及正常升支高度, 且術后容易產生關節粘連及骨性強直等并發癥。另外, 因局部植入鈦板或鋼絲等異物, 不僅影響關節周圍軟組織的再附著, 而且影響了相應的關節功能, 也加劇了術后強直發生的可能性。

3.1 作者采用下頜升支倒置利用下頜角代替髁狀突行關節重建, 能夠有效防止關節強直［2,3］, 與傳統方法相比具有如下優點。

3.1.1 手術創傷小、視野好、操作方便, 易于形成理想的髁突頭形態。

3.1.2 新建的髁狀突有健康光滑的骨突起, 小而圓鈍的“點”與關節窩形成點面接觸關系, 降低了外周阻力和軟組織接觸面積, 有利于重建關節運動, 明顯干擾了骨斷端與周圍組織的粘連, 有效地預防關節強直。

3.1.3 可有效地恢復下頜骨升支的高度, 有利于發揮下頜骨的杠桿和力偶作用, 較好地恢復新關節的功能。

3.1.4 新形成的關節區無碎骨片的纖維及骨性愈合, 亦無體外植入物如微型小鈦板或鋼絲的刺激, 將術后關節粘連乃至強直的可能性降至最低。

3.1.5 關節盤及周圍軟組織的妥善保留及復位, 能有效地避免骨性粘連, 阻礙骨質形成。同時又有利于關節周肌肉軟組織的再附著, 最大限度地恢復了口頜功能。

3.2 手術注意事項

3.2.1 行頜下切口時避免損傷面神經下頜緣支, 下頜升支后緣截骨時注意保護下齒槽神經血管及頜內動脈。

3.2.2 下頜角修整后要徹底止血并保持表面光滑, 盡量減少損傷骨皮質, 避免術后產生粘連。注意關節盤的復位及周圍軟組織的修整, 形成充分的骨間隙, 確保下頜能達到有效的張口度, 也為關節周軟組織的再附著創造良好的條件；關節凹形成盡可能在原位, 且前后內外徑骨間隙寬度要一致。

3.2.3 應原位重建新的具有點面接觸的假關節［4］, 不減低原下頜骨升支高度, 不破壞原有咬牙合關系, 下頜升支后緣固定時, 應根據咬牙合關系調整固定位置。

3.2.4 植骨鈦板固定時, 鈦釘旋入的松緊要適當, 避免骨吸收、骨移動或骨不連。

3.2.5 術中止血應有效徹底, 且不用明膠海綿和止血纖維,確保植骨在無明顯滲血的條件進行。手術創腔要充分沖洗,保持引流通暢。

3.2.6 術后密切觀察病情變化, 適當限制下頜骨活動, 1周后開始張口鍛煉, 以恢復重建關節的功能［5］。

綜上所述, 采用下頜角倒置重建顳下頜關節治療髁狀突粉碎性骨折, 臨床上具有并發癥少, 療效好, 不失為治療髁狀突骨折的有效方法之一。

［1］展望.顳下頜關節強直的關節重建.現代口腔醫學雜志, 1997,11(1):55.

［2］洪民.論乙狀切骨術治療顳下頜關節強直.中華口腔科雜志,1986, 21(5):289-291.

［3］張建華, 楊韶華, 自體下頜骨骨橫斷倒置顳頜關節重建術.中華整形燒傷外科雜志, 1994, 10(3):234.

［4］趙士芳, 楊明達, 陳關福, 等.下頜升支“L”型截骨倒置治療顳下頜關節強直.中華口腔醫學雜志, 1992, 27 (6):382.

［5］馬緒臣.顳下頜關節病的基礎與臨床.北京:人們衛生出版社,2000:261.