32例閉合性肝損傷的診斷和治療體會

楊新安

32例閉合性肝損傷的診斷和治療體會

楊新安

目的 探討損傷程度不同的閉合性肝損傷的診斷和治療方法。方法 32例閉合性肝損傷臨床資料回顧性分析。結果 32例閉合性肝外傷治愈30例, 2例死亡。1例死于探查術中；1例死于術后2 d腦挫傷并腦疝形成。結論 ①血液動力學穩定, 病情穩定Ⅰ~Ⅱ級肝外傷可試行腹腔下探查和縫合止血。② 嚴重肝外傷在積極補充血容量的同時應立即手術止血。③術中腹腔積血自血回輸對搶救患者生命是一種良好措施。④腹腔穿刺在閉合性肝損傷的診斷中是一項簡單、便利、有效、可靠方法。

閉合性肝損傷；診斷；治療

近年來, 隨著交通事故的驟增, 建筑業的發展, 以及其他意外事件的增加, 肝臟創傷逐年增加, 在各種腹部損傷中約占15%~20%［1］。肝臟與肝動脈、門靜脈和下腔靜脈相通,是人體最大的實質性臟器, 血供豐富, 如肝臟創傷臨床搶救和治療不當易引起嚴重后果。早期正確診斷和合理治療是降低閉合性肝損傷病死率和術后并發癥的關鍵。現將本院2010年1月~2013年12月收治閉合性肝損傷患者32例診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者, 其中男30例, 女2例, 年齡16~62歲, 平均年齡45.6歲, 致傷原因：交通事故21例(65.6%), 墜落傷5例(15.6%), 擠壓傷4例(12.5%), 打傷2例(6.3%)。

1.2 損傷部位及合并傷 左肝損傷2例, 右肝損傷28例,左、右肝損傷2例。單純肝損傷14例, 合并其他臟器損傷18例。四肢骨折2例, 脊柱損傷1例, 胸部損傷并血氣胸4例(其中2例有多根多處肋骨骨折及膈肌破裂), 胃破裂1例,小腸破裂3例, 右腎損傷2例, 顱腦損傷3例, 脾損傷2例。

1.3 肝損傷分級與治療 32例均經CT或手術探查證實其肝外傷程度分級［2］(1994年美國創傷外科協會分級)：Ⅰ級6例, II級10例, Ⅲ級11例, Ⅳ級3例, Ⅴ級2例。32例中非手術治療2例, 腹腔鏡下探查診斷6例(其中鏡下修補3例),單純修補12例, 大網膜填塞加縫合7例, 清創性式肝部分切除2例, 紗布填塞壓迫止血3例。

2 結果

32例中2例非手術治療治愈(6.3%), 開腹和腹腔鏡手術止血共30例, 治愈28例(87.5%), 2例死亡(6.3%)。1例術后2 d死亡于腦挫裂并發腦疝形成, 另1例為右肝大部組織沿鐮狀韌帶撕裂, 第一、二肝門均有損傷, 失血量4000 ml, 未及完成手術, 死于失血性休克。

3 討論

3.1 早期診斷 根據外傷史, 受傷部位在右下胸部, 右上腹部或上腹部, 繼之出現腹腔內出血和腹膜炎體征, 以及紅細胞計數和壓積持續下降均應考慮閉合性肝損傷可能。診斷性腹腔穿刺是閉合性腹部創傷首選的輔助檢查方法, 具有簡便、迅速、診斷率高的特點, 陽性率可達90%以上［3］。對于合并有四肢脊柱骨折、嚴重顱腦損傷、胸部損傷并呼吸困難和休克不易搬動, 以及腹部有其他臟器損傷, 應首先選擇做腹腔穿刺, 腹腔穿刺不受條件限制, 可在床邊進行, 又可根據腹腔穿刺液顏色、氣味等來鑒別有無其他腹腔臟器損傷。而且對穿刺陰性者在觀察病情變化中又可反復多次穿刺。本組32例均進行腹腔穿刺, 30例(93.8%)腹腔穿刺為陽性。生命體平穩者, 作B超或CT檢查了解損傷具體部位和程度、腹腔出血量, 診斷其他臟器合并傷。肝臟是血供豐富的器官, 損傷時出血快而量大, 同時多合并有其他臟器損傷, 病情發展迅速, 應減少檢查項目和縮短檢查時間, 早期診斷, 早期治療。

3.2 補充血容量和抗休克的治療 肝臟是一個血供豐富的臟器, 創傷后, 出血量大, 速度快, 常發生失血性休克, 發生率15%~50%［4］, 本組發生失血性休克14例, 占43.7%。本組患者都采取經頸內靜脈置管快速建立靜脈通路, 1~2 h快速輸入乳酸林格氏液和代血漿, 同時積極作輸血準備。血型及各項輸血前檢驗完成后輸濃縮紅細胞2~4 U, 多數患者休克得以糾正, 血液動力學漸趨穩定, 為手術安全創造了良好的條件, 否則應立即手術治療。

3.3 手術治療 肝破裂手術治療的基本要求是徹底清創、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通暢的引流, 經充分擴容血壓仍不穩定時應立即手術探查, 甚至邊抗休克, 邊手術止血［5］。具體手術體會如下。①手術切口選擇：根據受傷部位和損傷臟器選擇切口。受傷部位在右下胸部導致多根多處肋骨骨折,肺裂傷或膈肌破裂者, 經B超或CT診斷肝臟損傷在右肝Ⅶ段、Ⅷ段且無腹腔其他臟器損傷需手術處理者, 切口應選右胸后七肋間, 即可處理胸部肋骨骨折及肺損傷, 亦可處理肝臟損傷。此切口顯露肝臟受傷情況清楚, 縫合操作不受肋弓影響而易進行, 缺點是不能阻斷第一肝門血管和肝不規則切除術。適宜于Ⅰ~II級損傷, 應先處理肝損傷, 再處理胸部損傷。本組2例采取該法, 痊愈出院。若受傷部位在上腹部,左肝臟損傷合并脾臟損傷者, 切口應選擇上腹部正中切口或加向左橫切口。單純右肝損傷肋緣下切口或右上腹直肌切口,合并小腸損傷或右腎損傷選擇右上腹直肌切口。左右肝同時損傷選擇過劍突的右緣下切口。②腹腔鏡的應用；肝創傷病情相對穩定, 生命體征平穩, 可行腹腔鏡檢查, 了解肝損傷程度和部位以及腹腔其他臟器有無合并傷, 明確診斷, 給治療提供依據。而且肝裂傷深度<3 cm單一傷口的Ⅰ~II級肝損傷可以在腹腔鏡下施行手術止血。本組6例行腹腔鏡檢查, 3例在腹腔鏡下行單純修補縫合, 另3例鏡下發現腸間有腸液、發現小腸破裂2例, 脾周圍有血塊發現脾隔面破裂2例。③手術方法選擇：Ⅰ~II級損傷, 肝臟裂傷淺, 可直接單純縫合, 本法操作簡單能迅速控制出血。本組15例(包括腹腔鏡修補3例)采用該法, 術后無膽瘺及感染發生。Ⅲ~Ⅴ級損傷,對出血不多、創縁比較整齊裂口, 用帶蒂大網膜、明膠海綿、或氧化纖維填塞加縫合術, 縫合時不留死腔, 防止再出血和肝膿腫形成。本組7例采用該法止血縫合, 恢復順利無并發癥發生。對肝邊緣粉碎性肝損傷, 可行清創性不規則肝切除術, 清除損傷和失活的肝組織, 創面血管和膽管逐一結扎。本組2例采用該法。1例術后2 d死于腦挫裂傷并腦疝形成,另1例無并發癥。對星芒狀肝中央較深裂口, 肝組織缺損傷大, 合并其他臟器損傷, 生命體征不穩, 采用紗布填塞壓迫止血。此法術后易導致膽瘺、感染和再出血, 但在基層醫院仍不失為一種緊急止血措施, 并能為轉院進一步治療贏得時間。本組3例應用該法止血。2例術后膽汁引流量200~300 ml, 1周后逐漸減少, 11 d停止。填塞紗布術后第5天開始拔除, 至11 d拔完。未出現肝膿腫及膈下感染。1例右肝組織嚴重損傷, 并第一、二肝門損傷, 未完成手術死于失血性休克。④第一肝門阻斷問題。Ⅰ~II級肝損傷, 快速直接縫合后達到止血目的, 不用阻斷肝門；對Ⅲ級以上肝損傷, 尤其是出血兇猛肝破裂, 應迅速阻斷第一肝門, 為手術探查和治療創造條件。本組14例阻斷第一肝門, 時間20~30 min。⑤自血回輸：基層醫院血源供應困難, 而Ⅲ級以上肝損傷出血量大, 病情危重, 需立即輸血。腹腔積血無其他損傷臟器分泌物污染, 可選擇自血回輸。本組11例術中進行了自血回輸, 無不良反應發生。自血回輸在基層醫院是一種良好的節約血源方法。⑥引流問題：本組30例肝損傷均常規膈下和肝下間隙分別放置一根多側孔引流管, 引流滲出血液和膽汁,觀察腹腔內的滲血、膽漏情況。本組引流量100~300 ml/d, 4~11 d拔管。

2.4 非手術治療 經CT和B超檢查, 確認為Ⅰ~II級肝損傷患者, 有些患者可采用非手術治療, 本組2例肝外傷經補充乳酸林格氏1000~2000 ml后血壓平穩, 生命體征穩定而采用非手術保守治療。作者認為, 對一些不合并腹腔其他器官嚴重損傷, 血液動力學穩定, B超或CT檢查腹腔積血≤500 ml年輕患者, 而且保守失敗能立即中轉手術的基層醫院可選擇保守治療。在醫療糾紛難以處理今天, 保守治療應慎重 而行。尤其基層醫院, 一旦保守治療失敗導致患者死亡, 將造成難以估計的后果。

綜上所述, 閉合性肝損傷出血速度快, 病情發展快, 而且多合并其他多個臟器損傷, 病情兇險, 易發展為MODS, 應早期診斷, 早期治療。腹腔穿刺在診斷中是最簡單、便捷的輔助檢查方法。治療上根據肝損傷程度選擇簡單有效的手術方法, 應用損傷控制外科技術, 恪守“挽救生命第一, 保全臟器第二”的原則［6］降低閉合性肝損傷的病死率, 提高救治的成功率。

［1］ 尤建權, 顧彬, 于情, 等.閉合性腹部創傷128例診治分析.中國實用外科雜志, 2013, 33(7):596-597.

［2］ 陸再英, 鐘南山.外科學.第7版.北京:人民衛生出版社, 2008:405-406.

［3］ 彭美芬, 羅開元.外傷行肝創傷的診治體會.肝膽外科雜志, 2001, 9(4)307.

［4］ 裘法祖.重視閉合性腹部外傷的簡而有效的診斷方法.臨床外科雜志, 2003, 11(4):201.

［5］ 陳孝平, 王建平.外科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 338.

［6］ 尤建權, 顧彬, 于情, 等.閉合性腹部創傷128例診治分析.中國實用外科雜志, 2013, 33(7):597.

2014-06-10］

471700 河南省洛寧縣人民醫院