保守治療剖宮產術后子宮切口瘢痕部妊娠38例臨床分析

侯素珍

子宮下段剖宮產術后子宮切口部妊娠稱為瘢痕部妊娠,它是指孕囊、絨毛或胚胎著床于子宮切口瘢痕上, 并在此生長發育, 是剖宮產的遠期并發癥, 極具有危險性, 常因誤診為宮內早孕行清宮時引發大出血, 甚至休克, 急性剖腹探查術, 現歸為異位妊娠中一種類型。近年來, 隨著剖宮產率的上升, 并且人們對瘢痕部妊娠認識提高, 使得子宮切口瘢痕部妊娠的發生有升高趨勢［1-3,9］。本文對本院婦產科近5年來收治的子宮下段剖宮產切口瘢痕部妊娠早期妊娠的臨床特征及治療進行回顧性分析, 為早期診斷和保守治療本病提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院婦產科供收治保守治療子宮切口瘢痕部妊娠38例, 年齡20～45歲, 38例中剖宮產1次的34例, 2次的4例, 均為子宮下段橫切口剖宮產術式, 距離前次剖宮產最長8年, 最短10個月, 其中距離上次剖宮產4年內發生子宮切口瘢痕部妊娠31例, 占81.6%, 另7例距上一次剖宮產>5年, 占18.4%。

1.2 臨床表現 38例均有停經史, 停經時間36～70 d, 平均時間(46±10)d, 不規則無痛性陰道出血30例, 陰道流血6～38 d, 婦科檢查：子宮體與宮頸之間增大18例, 子宮體積增大16例, 子宮體積正常大小4例。

1.3 輔助檢查 38例患者中37例經陰道超聲確診, 1例超聲未見異常改變。尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)均為陽性,血HCG放免測定1120～17650 U/L。

1.4 診斷標準 陰道超聲見宮腔及宮頸管內未見孕囊, 既往有剖宮產史, 孕囊位于子宮前壁峽部, 孕囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續中斷。

1.5 治療方法 38例患者均采用甲氨蝶呤50 mg/m2單次肌內注射配合米非司酮口服, 甲氨蝶呤50 mg/m2, 1周后視血HCG下降情況, 若HCG下降<30%, 再追加甲氨蝶呤1～2次, 米非司酮片50 mg, 2次/d口服, 連用5 d。48 h后復查血HCG下降>30%, 說明藥物有效, 待復查HCG下降<1000 U/L,超聲提示：孕囊或包塊周圍血流不豐富者, 在彩超引導下行清宮術, 清宮術后常規給予縮宮素注射液20 U肌內注射。若甲氨蝶呤應用2次以上者加用亞葉酸鈣解毒。

1.6 治療效果評定 ①治愈： 血HCG逐步下降, 直至轉陰,彩超檢查子宮瘢痕部包塊消失；陰道出血停止, 月經恢復正常。②失敗：血HCG無顯著下降或反而升高, 彩超檢查：孕囊或包塊無明顯縮小或反而增大, 治療過程陰道大量出血。

2 結果

38例患者中, 33例用藥后血HCG< 1000 U/ml, 在彩超引導下行清宮術, 手術順利, 術中出血不多, 術后給予縮宮素肌內注射, 術后出血也不多, 均痊愈出院, 治愈率為86.8%。5例患者在治療過程中血HCG下降不理想, 其中1例強烈要求行清宮術, 告知清宮術中可能會發生大出血, 并備動脈栓塞術, 術中大出血急性動脈栓塞, 治愈出院, 其余4例行開腹行手術, 1例行子宮全切術, 3例行子宮下段切開病灶切除加子宮修補術。

3 討論

3.1 瘢痕部妊娠發病機制 子宮切口瘢痕部妊娠確切病因及發病機制還不明確, 受精卵著床于以往剖宮產切口瘢痕部,最可能的解釋是術中損傷子宮內膜基底層, 形成與宮腔相通的竇道或裂隙。受精卵通過竇道或裂隙進入瘢痕處并在肌層內種植。目前, 國內外學者一致認為, 瘢痕部妊娠是異位妊娠的一種較少見的特殊形式, 是一種特殊的子宮肌層妊娠。Vial等［4］提出, 瘢痕部妊娠有兩種不同形式存在:一種是孕囊向宮腔方向生長；另一種是絨毛深深地植入到瘢痕, 孕早期就發生出血, 甚至發生子宮瘢痕部破裂, 危險極大。

3.2 瘢痕部妊娠的診斷方法 有剖宮產病史、停經、陰道不規則出血、血HCG水平升高, 經陰道超聲檢查是明確瘢痕部妊娠診斷的重要方法。據文獻報道, 陰道超聲診斷瘢痕部妊娠符合率84.6%［5］, 以后將成為診斷瘢痕部妊娠的理想標準［6,7］, 本文病例均由陰道超聲檢查確診為瘢痕部妊娠。另外陰道超聲檢查能測出病灶大小及周圍血流信號是否豐富、子宮瘢痕部厚度, 為判斷病情嚴重程度選擇恰當治療方案提供有力依據。

3.3 瘢痕部妊娠的治療選擇 由于瘢痕部妊娠是近幾年才認識的疾病 , 并且發病率極低, 所以臨床缺乏有力的循征醫學依據, 目前尚無統一和確切的治療方法。瘢痕部妊娠治療不當可能會發生子宮破裂、大出血、休克, 甚至危及患者生命。因此必須早孕時明確診斷, 選擇恰當治療方法。首先, 有剖宮產史患者一旦確診妊娠, 應盡早行陰道超聲檢查, 若確診為瘢痕部妊娠, 進一步檢查病灶大小、病灶周圍血流信號及病灶距離漿膜層厚度, 若病灶較小、血流信號不豐富, 距離子宮漿膜層>3 cm, 應用甲氨蝶呤加米非司酮后再清宮, 是一種可行治療方法。本文共治療38例, 成功率86.8%。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑, 能阻斷DNA合成, 干擾RNA和蛋白質合成,作用于瘢痕部妊娠能使滋養細胞分裂受阻, 增殖受到抑制,再加上米非司酮是黃體拮抗劑, 從而使胚胎停止發育而死亡。本文有1例清宮過程大出血, 急行子宮動脈栓塞術, 治愈出院。目前治療瘢痕部妊娠多有采取子宮動脈栓塞術后再清宮,止血效果明顯, 操作過程安全可靠［8-10］, 但費用高, 許多患者較難接受。

雖然目前人們對瘢痕部妊娠診斷與治療方法越來越成熟, 但瘢痕部妊娠發生還是有潛在風險的, 所以作為婦產科大夫必須降低本病發生率, 重點是嚴格掌握剖宮產指征, 盡量降低剖宮產率。

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