黃疸的辨證論治淺議

戰東旺

關鍵詞：黃疸；歷代醫家經驗；現代中醫藥藥理

中圖分類號：R256.41文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）05-0111-02

黃疸在中醫學中是一個獨立的病證，臨床上以目黃、身黃、小便黃為特征。早在兩千多年前祖國醫學就對黃疸形成了較為全面的認識，如《素問·平人氣象論》提到：“溺黃赤安臥者黃疸，已食如饑者胃疸……目黃者曰黃疸[1]。”《靈樞·論疾診尺》篇也說：“身痛而色微黃，齒垢黃、爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食。”經過歷代醫家的孜孜不倦的探索和闡發，對黃疸的病因病機、證候及證治等形成了系統完善的理論體系，積累了豐富的診療經驗，許多治法與方藥至今仍廣泛地應用于肝膽病的臨床實踐。下面簡要介紹一下歷代醫家的認識、辨治經驗及在現代臨床中的應用。

1歷代醫家對黃疸的認識

1.1理論基礎漢代以前醫書較少，專門論述黃疸的更是少之又少，對黃疸的證治基礎散見于《黃帝內經》及《傷寒雜病論》中，《靈樞·經脈》提出脾腎二臟與黃疸發病的相關性，《金匱要略》提出“黃家所得，從濕得之”，并將黃疸分為谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸，開創了黃疸辨證論治的先河。唐宋時期百家爭鳴，這一時期對后世影響最大的理論是宋代韓祗和提出的“陰黃”和“陽黃”的分型，并指出“陽黃”多屬實證，“陰黃”多屬虛證。另外巢元方論述的“急黃”及“九疸候”[2]皆為獨到精妙的見解。金元時期，朱丹溪指出“疸病不必分五，同是濕熱，如罨面相似，濕在上宜發汗，濕在下利小便，或二法并用，上下分消其濕[3]。”這點認識與張仲景類似，并提出中氣不足在黃疸病機中的作用。明代多繼承前人經驗并多有闡發，豐富了理論及臨床經驗。清代溫病學派盛行，對黃疸的病機也進行了衛氣營血辨證，并發展和完善了前人的陰、陽黃理論，使得各醫家對黃疸的認識更加深入，有了更多的經驗可以借鑒。

1.2辨治經驗張仲景“諸病黃家，但利其小便”明確指出退黃利小便的治法，對后世影響極為深遠。唐宋時期諸醫家于“陽黃”主張清熱利濕，“陰黃”主用溫陽化濕法，并創立茵陳四逆湯、茵陳附子湯等數方，對后世治療陰黃影響深遠。金元醫家立方茵陳黃疸湯、黃疸湯等，強調祛邪與補虛的結合。明代醫家再次強調利小便在黃疸證治中的重要性，并創立多方完善治療。清代醫家進一步完善治法，并首先提出了血分瘀熱的病機與治療方法[4]。

2黃疸臨床用藥

現代醫學定義黃疸是由于血膽紅素濃度升高而引起的眼結膜、皮膚黏膜及體液等的黃染現象。正常人血中膽紅素不超過17 umol/L，臨床上膽紅素達到20.4 umol/L時即應視為異常。膽紅素代謝過程非常復雜，任何一個環節發生障礙都可導致黃疸。肝臟細胞對膽紅素的攝取、結合和排泌是膽紅素在肝臟內代謝的3個重要過程，而結合膽紅素由肝細胞排泌入毛細膽管后，與其他物質共同形成膽汁，經膽管排入膽囊，其中大部分由膽囊濃縮儲存，可見，肝膽在膽紅素代謝過程中發揮著極為重要的作用，因此，肝膽病是黃疸發生的最主要原因之一[5]。

2.1慢性活動型肝炎慢性活動型肝炎患者出現黃疸可為“陽黃”，也可為“陰黃”，常伴有肝脾腫大等體征以及肝功損害，治療時除了應辨證采取不同的治療方案外，常適當加用某些有益于改善肝功或有助于免疫調控作用的中藥。因慢性活動型肝炎多由乙肝或丙肝病毒引起，常需選用一些針對病毒指標的中藥。臨床驗證，這些考量是對提升治療效果有很大幫助的。

2.2急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎患者常見嘔惡、乏力等多癥狀，同時有肝功異常，這種情況下在辨證應用清熱利濕退黃的同時適當加入一些解毒藥如板藍根、敗醬草等；肝細胞的修復需要良好的血液供應，加入活血藥如丹參等為宜；同時根據患者癥狀，加用舒達肝氣、和胃降逆之藥物，均有助于黃疸的消退。

2.3淤膽型肝炎淤膽型肝炎較為頑固，臨床常用涼血化瘀退黃法，并重用涼血活血藥，同時考慮到膽汁淤積的病理，用藥時加入行氣利膽藥物或許有一定的幫助。

2.4肝硬化肝硬化患者出現黃疸時多表現為脈弦滑等瘀象，治療上除針對肝脾腫大、腹水等采取活血化瘀、行氣利水藥物外，尚需結合現代中藥藥理學研究，選用桃仁、赤芍、冬蟲夏草等改善肝纖維化的藥物[6]。

2.5膽石癥膽石癥引起黃疸多為結石嵌頓所致的阻塞性黃疸，如果不結合現代醫學手段，一味退黃治療效果肯定不好。這種情況下應加大利膽排石藥的應用，并密切觀察手術指征，以防發生不必要的危險。

另外，重型肝炎、肝癌、藥物等均可引發黃疸的出現，治療前應首先結合現代醫學診療手段明確病因病機，再行治療時方可減少盲目性。在此不一一贅述。

3辨治經驗醫案

在現代中西醫結合的大趨勢下，疑難病證不結合西醫診療手段治病已是不現實也不可取的。然而仍然有部分中醫大家醫術高明，臨床辨證精當，療效顯著，頗為中醫同行所欣慰。吾師從事肝膽病中醫臨床數十年，用藥多效，觀其醫案，不乏辨證精妙之處。現將吾師治療黃疸醫案一二與諸同道共享。

3.1淤膽型肝炎李某，男，45歲，2013年7月21日初診。主訴：尿黃、目黃3個月。病史：3個月前出現尿黃、目黃，在當地醫院確診為黃疸型肝炎，經治療好轉，近日仍尿黃，身癢，查ALT：72U/L，γ-GT：425U/L，A/G：46/33，TBil：28.8 umol/L。診斷：淤膽型肝炎。治法：清熱利濕，活血解毒。方藥：茵陳15 g，田基黃30 g，赤小豆30 g，赤芍15 g，丹參30 g，熟大黃4.5 g，豬苓30 g，板藍根15 g，車前草15 g，白茅根30 g，白術15 g，梔子9 g，淡竹葉9 g。水煎服。二診：8月19日，服藥有效，已無明顯不適，查肝功（-），B超（-）。處理：上方加白豆蔻9 g，木香6 g。水煎服。

淺析：本例患者病情較為單一，診斷明確，辨證準確。方用茵陳蒿湯加味治療，清熱利濕的同時不忘活血行氣，并根據經驗適當加入了田基黃、板藍根等具清熱解毒和一定降酶作用的中藥，可謂直中病機，效果自然堪贊。二診時加入行氣化濕藥物，一為與白術相配，鼓舞正氣，驅逐余邪；二為調理中焦，以防藥物傷中。

3.2原發性高膽紅素血證邵某，女，27歲，2013年7月1日初診。主訴：身目黃染2年余。病史：述自幼皮膚黃，自2年前加重，檢查示膽紅素升高，未予治療。現身目黃染，乏力，眠差，食后噯氣多。二便調，舌淡紅苔薄白，脈沉細。查TBil：105.0 umol/L，HBV-M（-），HCV、HAV、HEV（-），B超（-）。診斷：原發性高膽紅素血證。治法：健脾化濕。方藥：茵陳15 g，梔子9 g，敗醬草20 g，蘆根15 g，竹葉9 g，車前草30 g，白術15 g，茯苓15 g，炒棗仁30 g，生地15 g，川芎12 g，白蔻仁9 g，水煎服。二診：8月26日，服藥平妥。仍身目黃染，乏力稍減，眠仍差。舌淡紅苔薄，脈沉細。查TBil：67.5 umol/L。處理：上方去生地，加薏苡仁30 g，水煎服。

按：本例患者需中西醫結合診斷，但病情尚不復雜。孫主任取法清熱利濕，冀濕邪從小便而出，又結合患者舌脈，并無絕對濕熱之象，遂兼顧正氣，健脾化濕，取得一定療效，并對其痊愈有樂觀的預期。

4小結

黃疸的病因病機并不算復雜，而歷代醫家及當代中西醫學者對此進行不斷地探索和總結，更為臨床醫師透徹掌握黃疸的病機變化提供了豐富的理論基礎和臨床辨治經驗，相信在大家的共同努力下，對此類疾病的診療將會達到一個新的高度。

參考文獻：

[1]南京中醫學院.黃帝內經素問譯釋[M].上海；上海科學技術出版社，1959；150.

[2]巢元方.諸病源候論[M].北京：人民衛生出版社，1955；70.

[3]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民軍醫出版社，2007；142.

[4]唐榮川.血證論[M].天津：天津科學技術出版社，2005；117.

[5]尹常健.肝膽病中醫研究[M].北京：中國醫藥科技出版社，1992；102.

[6]尹常健.肝病用藥十講[M].北京：中國中醫藥出版社，2007；230.

（收稿日期：2014-03-11）endprint