張良英教授辨證治療妊娠期肝內膽汁淤積癥經驗介紹

王志梅　周曉娜　陳林興

摘要：目的介紹張良英教授治療妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）的經驗，領會其學術思想、辨治思路及驗方運用特色。方法通過跟師臨床總結，探討導師病證結合、中西合參的診療思路和內外并治，扶正祛邪，安胎護母的用藥特點。結果張良英教授辨證治療ICP獨具特色，其驗方“生地四物湯加味” 清熱利濕祛瘀，養血益精固胎，治療ICP療效顯著。結論導師治療ICP體現了中醫辨證論治的精髓和診治疑難病的優勢，有進一步研究的價值。

關鍵詞：張良英；辨證論治；肝內膽汁淤積癥；名醫經驗

中圖分類號：R714.2文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）05-0006-03

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是嚴重的妊娠并發癥，臨床以皮膚瘙癢和膽汁淤積為特征，嚴重者可引發胎兒宮內窘迫、早產、死產及產后出血等。用純中醫藥治療該病處于探索研究中。筆者作為全國第五批老中醫藥學術經驗繼承工作中張良英教授學術思想繼承人，有幸跟師伺診，現將導師根據中醫辨證論治，全程使用中藥治療該病的經驗介紹如下。

1中西合參，明確診斷

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）屬中醫“胎毒”、“風瘙癢”范疇。導師認為要高度重視早期診斷，應結合實驗室檢查資料與妊娠特異性皮炎、過敏反應、尿毒癥性瘙癢、病毒性肝炎等疾病相鑒別，以避免誤診、漏診，使治療更具針對性。

ICP的臨床診斷要點：① 瘙癢：伴有或不伴黃疸的無皮膚損傷的瘙癢，常最先發生于手掌和腳掌，可波及全身，瘙癢多呈持續性，白晝輕，夜間加劇。常起病于孕28～32周，亦有早于12周者；② 黃疸：發生在瘙癢后2周左右，發生率10%～15%，黃疸程度較輕；③皮膚抓痕：四肢皮膚出現因瘙癢所致的條狀抓痕；④少數孕婦出現上腹不適，輕度脂肪痢。

實驗室檢查：①血清總膽汁酸測定是診斷ICP、監測病情及治療效果的重要依據，TBA>10umol/L可作ICP診斷，血清TBA>40umol/L，提示病情較重；②病理檢查：主要病理損害為肝細胞膽汁淤積，肝小葉中央膽汁染色，沒有炎細胞浸潤及間質增生。[1]

鑒別診斷：妊娠特異性皮炎、過敏反應、尿毒癥性瘙癢與ICP比較均有皮膚瘙癢，但前三者無黃疸和血清膽汁酸增高，尿毒癥性瘙癢同時兼有水腫、蛋白尿等腎功能異常表現；病毒性肝炎與ICP均有黃疸表現，但病毒性肝炎血清轉氨酶增高，病原學檢查可檢出肝炎病毒或病毒抗原、抗體呈陽性。

2分析病因，溯源病機

中醫對胎毒的認識，在《諸病源候論》中認為：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來在皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也” 唐宗海說：“ 瘀熱以行，一個瘀字，便見黃，皆發于血分……脾為太陰濕土，土統血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發黃。”宋代《小兒衛生總微論方》指出：“ 母食毒物，胎有所感，至生下后，毒氣發而為病。”

導師重視古訓，以歷代名家理論作為基礎，結合自己多年臨床經驗，提出胎毒與妊娠特殊的生理狀態有密切關系，其病因主要有血虛、風熱與濕瘀。如素體陰血虧虛，孕后陰血以養胎，不能濡養肌膚，血虛生風發為瘙癢；素喜食辛辣之品或孕后風熱之邪乘虛侵入肌膚與血熱相合，生風化燥發為身癢；素體脾虛，或飲食不慎致脾失健運，加之胎體長大阻礙母體氣機升降，三焦水濕內停，化生濕熱，濕熱久羈深入血分致脈絡阻滯，膽汁失于疏泄，外溢肌膚形成黃疸和皮膚瘙癢；或平素肝腎不足，因孕重虛，濕瘀阻礙沖任氣血的正常運行，胞脈失養，則胎動不安（胎兒宮內窘迫），久之胎元受損導致早產、胎死等嚴重后果。

因此，胎毒是由血虛、風熱、濕瘀三者雜合而致病，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、三焦，乃是虛中夾實，濕瘀混雜的復雜危重癥候。

3把握病機，內外并治

目前西醫對ICP的治療多為對癥治療，采用利膽護肝藥、腎上腺皮質激素、維生素和改善胎盤微循環，降低雌激素水平及適時終止妊娠等手段。導師認為，ICP的病機關鍵是“血虛風燥”與“濕熱瘀阻”，治療時要充分考慮孕期特殊生理，以注重肝脾腎，扶正祛邪，安胎護母為原則，把握病機，內外并治。內服方藥采用清熱利濕祛瘀，養血益精固胎之法，用自擬生地四物湯加味。全方主要藥物組成為：生地15 g，當歸15 g，白芍12 g，桑葉10 g，銀花10 g，防風10 g，茵陳15 g，蒲公英15 g，枳實10 g，桔梗10 g，淮山藥15 g，淡竹葉10 g，丹皮12 g，甘草6 g。方中以生地、當歸、白芍養血滋陰，滋養肌膚為君，取“治風先治血，血行風自滅”之意，且陰血充盈，胎元得養而無隕落之虞。“諸痛癢瘡，皆屬于心”，用銀花、桑葉辛涼入心肝經，清熱疏風止癢；茵陳、蒲公英清熱解毒利濕，其中茵陳利膽保肝退黃，為降膽酸要藥；“諸濕腫滿皆屬于脾”，淮山藥補脾養胃生津，固腎益精，助脾胃運化使濕滯去，胎元固。以上3組共為臣藥。防風辛甘，為風藥中之潤劑，祛風止癢而不傷陰；妙在丹皮一味的應用，臨床研究證實單用清熱解毒利濕退黃之品，退黃作用較緩，投以活血化瘀之品，則退黃作用迅速[2]，丹皮性微寒，味苦辛，專入血分，具有涼血散瘀的功能，使血中瘀熱去而無損胎元，并加快黃疸的消退；淡竹葉淡滲利濕，使濕從小便而出，養陰利濕而不傷正；桔梗、枳實一升一降，宣暢氣機，使氣機調達、沖任通暢共為佐藥。甘草補脾益氣、清熱解毒利濕兼調和諸藥，為使藥。諸藥合用，使陰血得養，風熱消散，濕有去路，瘀熱得清，脾胃健運，沖任得固而母兒俱安。若全身瘙癢甚者加葛根15 g，葛根性涼，味甘、辛，升發清陽，解肌達標，使風邪濕熱從表而出，有通陽除濕之妙；黃疸重者加綠豆15 g，地丁10 g，加強清熱解毒利濕之功。

外洗方藥物組成為：黃柏10 g，苦參15 g，蛇床子15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，防風15 g，茵陳蒿20 g。用法：水煎去渣，藥湯溫洗瘙癢處，每日1次，每次20 min。外洗藥均為清熱祛風止癢之品，促使風熱濕邪從肌表腠理而出，與內服藥協同作用而奏全功。