眼底出血疾病的中醫臨證施治體會

孫麗平　董玉　王鵬

摘要：目的通過中醫辨證論治眼底出血疾病，突出中醫認識和治療疾病的優勢，體現中醫臨床診療特色。方法通過對眼底出血疾病進行中醫辨證論治，從而掌握眼底出血疾病的病變規律，用中醫的思維、中醫的觀點對眼底出血疾病進行系統的認識和治療。結果異病同治，治病求本，證同治亦同，證異治亦異。結論中醫辨證論治眼底出血疾病，體現了中醫認識疾病本質的病證結合特色。

關鍵詞：眼底出血疾病；眼底血證；辨證論治

中圖分類號：R267.7文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）05-0101-03

各種原因導致的眼底出血疾病包括現代醫學視網膜靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、視盤血管炎、高血壓眼底出血、糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性（濕性）等疾病。血證是出血性疾患的統稱。當各種原因導致脈絡損傷或血液妄行時，就會引起血液溢出脈外而形成血證。在古代醫籍中，亦稱為血病或失血。各種眼底疾病導致的眼底出血，應歸屬于血證—眼底血證[1]。

經曰“目得血而能視“。血者氣之所化也，為人生所賴，不可無也。血能澤臟腑，潤經絡，養筋骨，濡九竅，充滿一身，目受其養，固宜流通，而不宜瘀滯者也。眼絡細微，易于阻塞，故治眼科血證者，以通為要。本科在蘇藩教授的帶領下，通過長期的臨床實踐，積累了一套實用有效的治療方法。現代中醫眼科界認為眼底出血的癥結在于氣滯血瘀，栓子阻塞脈道（靜脈）。氣滯主要是氣機不利，血瘀是因血液流速減慢或停滯，或滲于脈外而致血瘀。氣滯血瘀的根本原因在于臟腑功能失調，如心火亢盛，心氣虛，肝氣郁結，脾氣虛弱，肺氣不足，氣機壅塞以及腎氣虛，腎精虧都可導致。血行脈中，氣行脈外，一方面“氣行則血行，氣滯則血瘀”；另一方面，血瘀亦可致氣機升降失常，波及五臟六腑、表里內外、四肢九竅，發生種種病理變化，氣滯導致血瘀，血瘀加重氣滯，二者互為因果，血瘀可以凝結，凝結于脈中形成血栓而阻塞脈道發生出血。凡出血證的規律是“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”。因此，在治療中以活血化瘀，通竅明目貫穿全病程[2]。

另外人的體質類型、職業、飲食、生活習慣、精神情緒因素的作用，年齡、性別的影響，也可導致臟腑功能的不平衡，殃及氣血、脈道，而成為本癥潛在的根本內在因素。情志劇烈變化，過度疲勞，偶感風寒，常是誘發本病的原因。因此，眼底血證需防治結合，而且防重于治[2]。

1眼底出血的病因病機

1.1視網膜靜脈阻塞視網膜靜脈阻塞是比較常見的眼底血管病。阻塞可發生在中央主干或其分支，為視網膜中央靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞。視網膜中央靜脈阻塞分為兩種類型：非缺血型，缺血型。視網膜靜脈阻塞病因比較復雜，為多因素致病。與高血壓、動脈硬化，血液高黏度和血流動力學有密切關系。臨床上見視力下降或驟降。視網膜中央靜脈阻塞，眼底見視乳頭正常或邊界模糊、水腫，出血以視乳頭為中心，呈放射狀及火焰狀，靜脈擴張迂曲，動脈變細。視網膜分支靜脈阻塞眼底見分支靜脈阻塞點以上靜脈迂曲擴張，沿靜脈呈扇形分布的出血[1-4]。

1.2視網膜靜脈周圍炎視網膜靜脈周圍炎亦稱Eales氏病或青年性復發性視網膜玻璃體出血。多見于青年男性，雙眼先后發病，有復發趨勢。臨床上見視力驟降，眼前黑影飄動遮擋。眼底見靜脈某一支或某一部分受累，呈串珠狀不規則擴張，周圍有白鞘伴行；主干靜脈炎時，眼底大量出血及滲出，累及黃斑或出血穿入玻璃體中，玻璃體積血。如反復出血，視力不易恢復，視網膜和玻璃體內有條束狀結締組織增生，以及不同程度的玻璃體混濁，并有新生血管形成增殖性視網膜炎。增殖組織收縮牽拉，可導致視網膜脫離[1-4]。

1.3視乳頭血管炎視乳頭血管炎是發生在視乳頭上的輕型血管炎癥，主要是靜脈炎。為年輕、健康，男女均可發病，以男性為多。多為單眼發病。臨床上見視物模糊，但視力尚好。分為兩種類型：I型眼底見嚴重視乳頭水腫、充血，視乳頭有小的淺層火焰狀出血，視網膜靜脈擴張、迂曲。II型眼底如同視網膜中央靜脈阻塞的眼底表現[4]。

1.4糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變是糖尿病的嚴重并發癥之一。糖尿病視網膜病變主要與糖尿病病程與控制程度有關。臨床上見視力正常、下降或驟降。眼底見視乳頭邊清色正、邊界模糊，視網膜散在微動脈瘤，或合并小出血點；或黃白色硬性滲出灶；或出血斑；或白色軟性滲出；或新生血管；或纖維增殖，視網膜脫離。靜脈擴張，動脈變細。或黃斑區點、小片狀出血，中心反光消失[4]。

1.5滲出性老年性黃斑變性滲出性老年性黃斑變性為視網膜下或脈絡膜新生血管膜形成，從而引起一系列滲出、出血及瘢痕形成等改變。多發生在45歲以上，雙眼先后發病。臨床上見視力下降較急而顯著。眼底見黃斑中心凹或中心凹旁的象限內，有一不規則的類圓形病灶，呈灰白色或黃白色，病灶周圍或表面有出血及反光暈[4]。

1.6玻璃體出血玻璃體出血是眼外傷或視網膜血管性疾病造成視力危害的一種常見病或并發癥；是玻璃體周圍組織如視網膜、葡萄膜的血管破裂時，血液流入并積聚于玻璃體內的現象。視網膜血管病、血液病、眼內腫瘤、視網膜破孔和外傷等均可引起。臨床上見：（1）少量出血時，患者可能不覺察，或僅有“飛蚊癥”；（2）較多的出血時，患者發覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，反復出血的患者可自覺“冒煙”，視力明顯下降。眼科檢查，在出血較少，裂隙燈觀察時，可以看到紅細胞聚集于玻璃體凝膠的支架中，呈檸檬色塵狀。中等量的新鮮出血可呈致密的黑色條狀混濁。大量出血致眼底無紅光反射，視力下降至光感。超聲波檢查對玻璃體積血有較大的診斷價值。

在大多數病例中，玻璃體出血的自發吸收需要4～6個月時間，雖然視網膜前出血可在數天至數周之間逐步消散。一般認為應觀察3～4個月，如果在這期間玻璃體混濁沒有明顯減輕，說明自發吸收緩慢或完全吸收的可能性較小[4]。

2“眼底血證”

是本院1998年由云南省衛生廳頒發的“中醫眼科重點專病”。在臨床中對各種疾病導致的眼底出血，現已總結了5個證候分型：（1）肝膽實熱，目絡瘀滯型；（2）肝腎陰虛，目絡瘀滯型；（3）肝脾不調，目絡瘀滯型；（4）心脾兩虛，目絡瘀滯型；（5）脾腎兩虛，目絡瘀滯型。同時，凡眼底血管熒光造影顯示存在視網膜毛細血管無灌注區、新生血管者，給予視網膜激光光凝術治療，對有病變組織進行破壞，破壞毛細血管供血不足區的視網膜，封閉滲漏的微血管及病變血管，由缺氧狀態變成不耗氧狀態，進而使健康的視網膜組織有更好的氧氣供應，減少新生血管刺激因子的產生，促使新生血管逐漸萎縮。endprint

眼底血證主癥：視力下降或驟降，或眼前黑影遮擋。眼底或見視乳頭水腫、充血，視乳頭有小的淺層火焰狀出血，或視網膜點、片狀出血，或靜脈迂曲、怒張，或靜脈旁有白鞘伴行，或玻璃體泥沙樣混濁；或黃斑中心凹或中心凹旁的象限內，有一不規則的類圓形病灶，呈灰白色或黃白色，病灶周圍或表面有出血及反光暈。

2.1肝膽實熱，目絡瘀滯型主癥伴頭痛，口干苦，心煩失眠。舌紅，苔薄黃，脈弦或弦數。治則：清瀉肝膽，活血化瘀。方藥：龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、黃芩、梔子、生地、炒柴胡、車前草、丹皮、川芎、蒲黃、五靈脂、生甘草）。

2.2肝腎陰虛，目絡瘀滯型主癥伴五心煩熱，口干。舌紅少津，苔薄，脈細弦或細數。治則：滋陰降火，活血化瘀。方藥：知柏地黃湯加減（知母、黃柏、生地、丹皮、棗皮、茯苓、蒲黃、五靈脂、生甘草）。

2.3肝脾不調，目絡瘀滯型主癥伴煩躁易怒或性情抑郁，或脅肋脹痛，口干苦，納差或便溏。舌暗或邊尖紅或邊有齒印，苔薄或膩，脈弦細數。治則：疏肝健脾，活血化瘀。方藥：逍遙散加減（炒柴胡、白術、杭芍、茯苓、當歸、梔子、郁金、香附、蒲黃、五靈脂、生甘草）。肝郁化火明顯者加生地、丹皮。

2.4心脾兩虛，目絡瘀滯型主癥伴面色晄白，納差，心悸失眠，神疲乏力。舌淡，苔薄白，脈細。治則：健脾養心，活血化瘀。方藥：歸脾湯加減（生黃芪、白術、茯苓、酸棗仁、炙遠志、當歸、川芎、蒲黃、五靈脂、生甘草）。

2.5脾腎兩虛，目絡瘀滯型主癥伴有納差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗紅或夾青，舌體胖，邊有齒印，苔白或膩有津，脈沉細弦。治則：溫腎化氣，健脾祛濕，活血化瘀。方藥：苓桂術甘湯加味。（茯苓、桂枝、白術、胡巴、苡仁、白蔻仁、黃芪、川芎、蒲黃、五靈脂、生甘草）。如有脾腎陽虛者再加入菟絲子、沙菀子、黑固脂。

以上5個癥型均口服院內復方光明膠囊，每次 4 粒，3 次/日，治以活血通絡明目。配合穴位注射、針灸治療等。

3典型病案

3.1患者李某，男，68歲，右眼視力驟降半年余。癥見右眼視力驟降，視物模糊不清，納食可，大便稀溏，小便多、清長，睡眠正常。舌質淡胖，邊有齒痕，苔薄白有津，脈沉細。檢查：VOD（右眼視力）：0.05，VOS（左眼視力）：0.6，雙眼晶體混濁，右眼玻璃體絮狀混濁，左眼玻璃體未見混濁，雙眼底視乳頭邊清色下，右眼顳上及后極部網膜見片狀出血，靜脈充盈，動脈變細，A∶V=1∶2.5，黃斑中心反光不見，左眼底未見明顯出血及滲出。雙眼壓正常。FFA（瑩光素血管造影）：右眼顳上分支靜脈阻塞。OCT（光學斷層相干檢查）：右眼黃斑囊樣水腫。中醫證屬脾腎兩虛 目絡瘀滯；西醫診斷：右眼視網膜顳上枝靜脈阻塞，治以溫腎化氣，健脾袪濕，活血化瘀。方藥：苓桂術甘湯加味：茯苓15 g，桂枝10 g，白術15 g，苡仁30 g，蒲黃12 g，五靈脂12 g，丹參20 g，葛根15 g，砂仁10 g，川芎10 g，甘草6 g。同時予視網膜激光光凝術治療，視網膜顳上方播散性激光光凝，黃斑區格子樣激光光凝。上方中藥煎服，每日1劑，3次/d，連服15 d為1療程，加用復方光明膠囊，4粒/次，3次/d，通絡明目，服用2療程后，患者自感右眼視物較前明亮，大便稀溏有改善，視力提升至0.08，眼檢見眼底出血部分吸收。

3.2患者陳某，女 62歲 雙眼視力驟降2月余。患者有糖尿病病史5年余；癥見雙眼視力驟降，視物不清，大便時干，小便調。舌淡暗尖紅，苔白膩少津，脈弦細。檢查：VOD：0.5，VOS：0.6，雙眼外瞼（—），結膜（—），角膜透明，KP（角膜后沉著物）（—），前房中深，房水（—），虹膜紋理清，瞳孔形圓等大，晶狀體密度增高，雙眼玻璃體絮狀混濁，眼底視乳頭邊清色正，A∶V=1∶2，視網膜散在點狀出血及黃白色滲出灶，黃斑區中心反光消失。雙眼FFA檢查診斷：雙眼糖尿病視網膜病變III期。中醫證屬肝脾不調，目絡瘀滯；西醫診斷：雙眼糖尿病性視網膜病變III期。治以疏肝健脾，活血化瘀。方 藥：逍遙散加減：炒柴胡10 g，炙香附10 g，郁金10 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，白蔻仁10 g，五靈脂12 g，川芎10 g，蒲黃10 g，黃芩12 g，丹參20 g。同時予雙眼視網膜激光光凝術治療。上方中藥煎服，每日1劑，3次/d，連服15 d為1療程，加用復方光明膠囊，4粒/次，3次/d，通絡明目，服用2療程后，患者自感右眼視物較前清晰，口干苦癥狀有所緩解，仍予上方加減煎服，復方光明膠囊，經治療3月后，查：VOD：0.6，VOS：0.6+ 眼底視乳頭邊清色正，A∶V=1∶2，視網膜散在點狀出血部分吸收，口干苦癥狀消除。復查雙眼眼底熒光造影見：視網膜微血管瘤熒光素滲漏病灶范圍縮小，見少許出血點遮蔽熒光。

3.3患者趙某，女，51歲，左眼視力驟降1周。患者左眼1年前曾眼底出血，經FFA診斷為“左眼視網膜顳上分支靜脈阻塞”，并予視網膜激光光凝術治療，口服中藥湯劑及成藥，病情好轉。癥見：左眼視力驟降，眼前黑影遮擋，口干苦欲飲，大便時干，小便正常，夜間烘熱出汗。檢查：VOD：1.0，VOS：0.08，雙眼結膜（），角膜透明，KP（-），虹膜紋理清，雙瞳等大等圓，直經約3 mm大小，光反射存在，晶體密度增高，左眼瞳孔區轉動眼球時見時有紅光反射，眼底模糊檢不清，右眼底視乳頭邊清色可，小孔下后極部網膜未見明顯出血、滲出灶，黃斑中心反光隱約。眼B超示左眼玻璃體積血，機化物。中醫證屬肝腎陰虛，目絡瘀滯；西醫診斷：左眼玻璃體積血。治以滋陰降火，活血化瘀。方藥：知柏地黃湯加減：知母10 g，黃柏10 g，五靈脂15 g，蒲黃15 g，海藻30 g，昆布30 g，丹參20 g，川芎10 g，川牛膝12 g，生地15 g，丹皮10 g。上方中藥煎服，每日1劑，3次/d，連服15 d為1療程，加用復方光明膠囊，4粒/次，3次/d，通絡明目，服用2療程后，患者自感左眼視物較前清晰，眼前黑影變淡變小，夜間烘熱出汗及口干苦減輕，大便不干。查：VOD：1.0，VOS：0.5，左眼底模糊見視乳頭邊清色正，顳上方視網膜散在點狀、小片狀出血，散在激光斑，下方視網膜見片狀出血。仍予以上治療1月后，查：VOD：1.0，VOS：0.8 左眼底視乳頭邊清色正，A∶V=1∶2，顳上方視網膜散在點狀、小片狀出血吸收部分，視網膜散在激光斑，下方視網膜見片狀出血變淡。復查眼底熒光造影：左眼下方視網膜見片狀毛細管無灌注區。予左眼下方視網膜激光光凝術治療，繼續中藥鞏固治療。endprint

3.4患者林某，男，67歲，因左眼視力驟降2月余，視物變形十余天。外院眼底血管造影示：左眼年齡相關性黃斑變性伴脈絡膜新生血管形成，右眼年齡相關性黃斑變性。癥見左眼視力驟降，視物不清，視物變形，納差，心悸失眠。舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。查：VOD：0.5，VOS：0.06，左眼黃斑區片狀、環形出血，黃斑區污穢不潔，中心反光消失，右眼黃斑區玻璃膜疣、色素紊亂，中心反光不見。中醫證屬心脾兩虛，目絡瘀滯；西醫診斷：雙眼年齡相關性黃斑變性（左眼濕性）。治以健脾養心，活血化瘀。方藥：歸脾湯加減：生黃芪20 g，白術12 g，茯苓15 g，丹參20 g，當歸10 g，川芎10 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，菟絲子15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，甘草6 g。上方中藥煎服，每日1劑，3次/d，連服15 d為1療程，復方光明膠囊，4粒/次，3次/日，通絡明目，服用1療程后，病情、舌脈同前，中藥守方去甘草，加焦楂30 g。1月后復診，患者病情好轉，視力無明顯改善，出血吸收部分。中藥守方去酸棗仁、炙遠志，加蒲黃15 g、五靈脂15 g，繼服1月后復診，患者左眼底出血大部分吸收，視力無提高。

3.5戴某，男，29歲，因反復雙眼視力驟降1年半，左眼再發1周。曾在外院診為雙眼Eale's病，并予“左眼玻璃體切割術，雙眼視網膜激光光凝術”治療，但病情仍反復發作。癥見：雙眼反復視力驟降，視物不清，急躁易怒，口干苦欲飲，大便時干，小便色黃，納眠可。舌邊尖紅，苔薄白少津，脈細數。專科檢查：VOD∶數指/30cm，VOS∶0.5，右眼玻璃體積血，紅光反射消失，左眼底視乳頭邊清色正，網膜未見明顯出血灶，部分血管旁白鞘，周邊網膜散在激光光斑，中心反光可見。中醫證屬肝膽實熱，目絡瘀滯；西醫診斷：雙眼Eale's病，右眼玻璃體積血，左眼視網膜激光光凝術后。治以清瀉肝膽，活血化瘀。方藥：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草6 g，黃芩12 g，蒲黃12 g，五靈脂12 g，忍冬藤20 g，葛根30 g，生地20 g，丹皮15 g，黃連10 g，川芎10 g，絲瓜絡15 g。中藥煎服，每日1劑，3次/d，連服15 d為1療程，加用復方光明膠囊，4粒/次，3次/日，通絡明目，服用1月后，病情有所好轉，中藥守方去忍冬藤、絲瓜絡，加女貞子15 g，菟絲子15 g，治療2月后玻璃體積血基本吸收，雙眼視力1.0，眼底血管造影示雙眼Eale's病激光光凝術后，眼底血管造影提示血管炎癥均已消除，無明顯血管滲漏情況。

4討論

本科將各種疾病導致的眼底出血，均歸于“眼底血證”范疇，多年來在祖國醫學辯證法思想指導下，從整體觀念出發，對疾病進行辨證論治，采取異病同治，同病異治，治病求本，證同治亦同，證異治亦異的中醫治療原則，調整臟腑功能，整體與局部并重，使機體恢復“陰平陽秘”的狀態，達到其治療目的。通過對眼底出血疾病—眼底血證進行中醫辨證論治，并結合現代醫學檢查、治療手段，從而掌握眼底出血疾病的病變規律，給予系統、積極、全面、有效的治療措施，充分體現了中醫治療疾病、認識疾病的辯證法思想，用中醫的思維、中醫的觀點對眼底出血疾病進行全面、系統的認識和治療，反映了中醫認識和治療疾病的優勢，也反映了中醫認識疾病本質的病證結合特色。同時，也以中醫的名稱、中醫的思想概括各種眼底出血疾病，體現中醫臨床診療的特色，發揮了中醫藥優勢。

參考文獻：

[1]唐由之，肖國士.中醫眼科全書[M].北京：人民衛生出版社，1996.

[2]詹文濤，吳生元.云南師承名老中醫學術經驗薈萃[M].昆明：云南民族出版社，2004.

[3]曾慶華.中醫眼科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003.

[4]張承芬.眼底病學[M].北京：人民衛生出版社，1998.

（收稿日期：2014-03-18）endprint