“看病貴”問題成因初探及其對策

●蔣靜英

“看病貴”問題成因初探及其對策

●蔣靜英

文章通過對我國醫院管理體制、醫保制度、藥品價格等因素的調研，指出當前老百姓普遍關注的“看病貴”問題的一系列原因，并結合實際工作中的見聞與思考，匯總相關文獻的研究結論，從政府、醫院、醫保部門、醫生等多視角出發，提出破解看病貴問題的對策。

看病貴 成因 對策

一、引言

近年來，國家逐步推進醫院改革工作，加強民生投入力度，進一步完善了醫保政策，基本實現了醫保參保面全覆蓋，醫保基金規模不斷擴大，參保人員待遇不斷提高，醫保資金占醫院收入的比例不斷提升。但是，“看病難、看病貴”的局面依然未得到實質性改善，醫患關系緊張，醫患矛盾激化的極端性事件時有發生。本文重點關注看病貴現象，所謂看病貴，是指醫療服務機構的價格（以醫療服務價格和藥品價格為主）過高，從而使患者經濟上無法承受的現象。在高醫療成本面前，不少工薪階層選擇了“小病忍、大病挨、重病才住院”的不健康就醫方式，對患者本人的身體健康造成很大傷害。

除此之外，看病貴的社會危害還包括：

1.造成“因病致貧，因病返貧”現象，給改革開放的成果大打折扣。

2.造成醫患關系緊張，互不信任。在老百姓心目中，醫生從白衣天使的崇高形象墮落成白眼狼，而醫務工作者也由于社會輿論的推波助瀾，成為高危行業，長此以往，將影響和諧社會的創建，傷害全體社會成員的利益。

3.造成“黑診所”泛濫。老百姓由于低價醫療的客觀需求，求助資質不完善的非正規醫療機構，由此引發醫療事故。

凡此種種，不能不使人思考，目前醫院管理模式是否依然存在問題，醫療體制改革的收效究竟如何，在市場經濟環境下，醫院無疑應以追求利潤為目標，但在市場大潮中如何保持醫院公益性的特點等等，這些正成為醫療機構、政府決策部門以至全社會共同關注的問題。對之，學者進行了廣泛而有益的探討，為破解看病貴難題獻計獻策，如：韓俊江（2012）提出醫療費用過度開支的深層次根源，即醫保結算方式落后，其建議是改革目前以服務項目為支付依據的方式，適當考慮以病種為結算根據；與此類似，答唯鵬（2012）提出結合醫保總額預付費的新途徑；姚中杰（2011）從供求關系的視角透視了我國“看病難、貴”的問題，指出：醫療衛生服務供給不足、醫療衛生服務需求激增、就醫秩序錯位、醫療資源不均衡是上述問題的主因，給問題的研究引入了新的視角，但文中沒有給出相應的對策；康曉峰（2012）從醫務工作者的角度，為醫改的方向出謀劃策，提出增加基層醫院財政投入的政策措施。

可見，目前關于我國看病貴的問題研究及對策研究中，存在分散、不全面和務虛的現象。大部分研究是從學院提出來的，不具有現實針對性，有的提出的問題已經落實多年；更多的是提出者往往就問題的某一方面展開和論述，而忽略了“看病貴”問題的整體性和復雜性。當前，我國的醫藥衛生體制改革已進入關鍵期，黨的十八屆三中全會更是吹響了全面深化改革的號角，而公立醫院改革又是醫藥衛生體制改革的重中之重。在社會主義市場經濟體制下，醫院的經營必須納入政府和社會的監管，才能充分發揮其公益特點，更好地使改革成果惠及全體人民。為此，筆者結合實際工作中的經驗，對政府、醫院、醫保部門和醫生中存在的問題進行梳理和深層次挖掘，對所提出問題給出對策和建議，希望能為破解看病貴難題拋磚引玉，促進全社會更多地關注醫院和醫療衛生事業。

二、“看病貴”問題的主要成因

（一）看病貴主要貴在藥費

據審計部門統計，藥價是導致“看病貴”問題的最主要因素：一般占門診就醫費用的80%左右，占住院費用的50%左右。形成藥價貴的原因誠然是多方面的，但主要是藥品價格加成。對于藥品銷售鏈條不斷加成的報道和披露已不罕見，如媒體所曝光的一瓶蘆筍片，其出廠價僅為15.5元，經流通環節層層加價后，最終到達病人手中要213元，利潤率高達1274%；又如一種零售價格7.39元的葡醛酸鈉注射液，其生產價僅為0.08元，利潤率更是高達9138%。

那么藥費虛高的現象又是如何形成的呢？有分析表明：藥品加成率管制政策，包括順價加價、零差率和差別加價是主要誘因。原因如下：對藥品加價率的管制，使得醫院藥品采購價越高，則事實上獲利就越多。基于這種逆向激勵機制，醫生會傾向于多開藥、開貴藥，以獲得更多的加成收入，這種現象一定程度上還導致了醫生收受藥企回扣；此外，藥品加成率管制還使得正常的價格競爭機制失效，制藥企業競相采用“高定價、高定位、高利潤”的營銷模式，其競爭格局最終表現為“誰的藥品中標價越高，誰就成功。”為此，藥企召集規模龐大的醫藥代表隊伍從事公關活動，有些還成立申報辦，將改換包裝的偽新藥重新獲得高定價資格。上述種種公關費用，以及醫生回扣，最終都不可避免地轉嫁到病人身上，造成藥品價格居高不下。

（二）政府財政投入不足

當前，占醫院總收入6%～8%的政府投入無法保證公立醫院的公益性。上世紀80年代以來，政府對公立醫院的改革沿用了國企改革的思路，忽視了醫院公益性的特點，導致投入嚴重不足。例如，2011年，全國醫療衛生投入占全國財政收入的7.7%，占當年GDP總量的1.7%；2012年，醫療衛生投入占全國財政收入的6.14%，占當年GDP總量的1.38%。可看出，中央和地方財政用于醫療衛生的投入比例不升反降，占當年GDP總量的比例同樣有所下降。

醫院為維持正常運轉，其經費缺口只能從患者的醫療費用中產生，因此醫院存在了20多年的“以藥養醫”、“以檢養醫”現象，某種程度上成為“看病貴”問題的根源。

（三）以過度醫療為特征的行業不正之風嚴重

在醫院收費中，最為老百姓詬病但又無奈何的行為是“過度醫療”。所謂過度醫療，是指醫生違背醫學規范和倫理準則，不從病人實際出發，一味使用好藥、貴藥、多開藥、多做檢查和治療的現象。近年來，我國過度醫療現象嚴重，不僅浪費了醫療資源，加重了患者負擔，而且和醫療衛生行業神圣使命嚴重不符。

應該說，即使不存在上文所說的藥品回扣等因素，在市場環境下，過度醫療也是難以避免的。因為醫院既然是市場主體，就要盈利，要盈利就存在考核，如果不改善目前的捆綁式考核機制，過度醫療問題實難以根治。從本質上看，筆者認為，過度醫療比一般的亂收費問題更嚴重，性質更惡劣，因為過度醫療損害的不僅是病人的物質利益，還可能造成藥物依賴以及對本身健康的傷害，而且這種傷害是打著治病救人的幌子進行的。可以說，這種無效甚至有害的治療，是醫生一手制造的，對這個問題須從多角度入手，實施綜合治理，才有望改善。

（四）醫保支付方式不科學

目前我國醫院普遍采用按服務項目付費的醫保支付方式，該方式的缺點是：醫療保險部門對患者治療期的情況不透明，無法預知和監管，無法有效控制費用支出。典型的是，極易造成醫療提供方將費用轉嫁到患者，即醫保埋單，誘導不正常醫療支出、小病大治、大處方等問題。

因此，這種不科學的支付方式亟須改進，一個值得借鑒的醫保支付方式是DRGs（Diagnosis Related Groups）模式，即“診斷相關分組”法，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷記錄、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥等因素把病人分入一定量（500-600個）診斷相關組，然后決定醫保金額。該支付方式的采用，基本實現了醫療資源利用的標準化，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付的可能，有利于總費用的控制。

三、破解“看病貴”難題的政策建議

（一）政府：進一步加大民生投入

在市場經濟大潮中，要維持醫院的生存和發展，并且保持醫院的公益性特點，要求政府進一步加入民生投入力度。確保醫療衛生支出在GDP中的比例穩中有增，確保政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出的增長幅度。在公共衛生投入方面，逐步提高人均基本公共衛生服務的標準，合理安排重大公共衛生項目所需資金。在醫療機構投入方面，對政府舉辦的基層醫療衛生機構的人員經費和業務經費等運行成本通過服務收費和政府補助補償。加大公立醫院投入，在基本醫療保障投入方面，繼續按照國家有關政策規定，落實和完善政府對新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的補助政策，并隨著經濟發展水平的提高，逐步提高籌資水平和政府補助標準。

（二）醫院：實行醫藥分離和收支兩條線

當前以藥養醫現象有一個客觀原因，就是在市場經濟社會中，醫生的職業認可度不高，醫生的勞動收入和專業知識不成正比。因此，有必要從根子上改善這種狀況，促使全社會認可醫生的正當性收入。以此為前提，適當增加藥事費用，嚴控總費用，使得醫生的收入名至實歸，即實施“醫、藥分離”，醫生只負責醫治，藥不隨醫。目前，國內已經有部分醫院，如北京友誼醫院、朝陽醫院、同仁醫院等正式啟動醫藥分離改革試點，取消藥品加成、增收醫事服務費。

進一步，還可以改革醫療服務的創收機制，例如，向同樣是事業單位的高校看齊，實行收支兩條線，遏制盲目追求經濟利益的傾向。具體而言，支出由政府相關部門核定，收入上繳政府有關部門，切斷醫療服務收費與醫務人員收入的聯系，醫生收入不與經濟效益掛鉤，科學地考核醫生的工作績效，科學性可通過病人滿意度來衡量，以及制定合理醫藥費用的新標準，這可在一定程度上避免過度醫療的發生。

（三）醫保部門：創新醫保支付方式

根據國際先進經驗，以及國內學者的建議，醫保機構可根據國際疾病分類法預先確定固定費用額度，以此作為醫療機構付費的標準。這種結算方式主要包括診斷相關分組付費和單病種付費，二者區別在于：DRGs組僅有幾百個，可以覆蓋所有病種，而病種數有近萬個，單病種付費只能選擇少數病種。綜合來看，DRGs比單病種付費更科學、更具合理性。引入DRGs付費或單病種付費后，醫院為盈利不得不考慮節約醫療資源，減少醫療支出，從而避免大處方等不正當醫療傾向。長春市醫保中心試行單病種付費已取得了較好效果，如首批針對闌尾炎、白內障、疝氣、痔瘡、甲狀腺腫瘤等10個病種，醫保中心與醫療機構就診療費進行洽談，并通過引入民營醫院參與競價，實現了上述10個病種醫藥費的顯著下降，單病種醫保支出平均不到3000元，對比改革前降幅達53%。

（四）醫生：增強道德情操

如上所述，不管多嚴密的監管和制度建設都不能完全避免蓄意違規行為，要徹底改觀醫院大處方、亂收費等不良現象，還要從道德治理的角度入手。溫家寶同志指出，企業家的身上要流淌著道德的血液。目前醫院治理也有類似要求，醫生的身上要流淌著道德的血液。從道德層面解決醫生本身的醫德品質、行為規范問題，明確醫生和病人的關系不純粹是買賣關系，明確醫患之間的買賣關系最終傷害的是全社會成員包括醫生的利益，從而在思想和行動上自覺抵制不正之風的侵蝕，才有可能構建和諧的新型醫患關系。

四、總結

目前，全社會在對待看病貴的問題上已經有了足夠的重視，相關主管部門和學術機構開展了深入研究，一部分有價值的政策、措施已經有所落實。當然，由于國情的不同，一些在西方國家應用成熟的模式還驟難引入國內，同樣，各個地區在政策的貫徹實施上還很不平衡。一句話，破解看病貴的問題，是全社會關注的話題，在很長的時間內，只有進行時，沒有結束時。

本文從政府、醫院、醫保機構、醫生等角度出發，利用自身所見所思，對目前看病貴現狀的成因進行了透視，并就對策提出一家之言。但囿于個人閱歷有限，對宏觀經濟社會特別是醫療衛生行業的核心利益鏈條的認識還不夠深刻，難以聯系宏觀經濟面進行根本性的思考，故本文所提的成因或見解難免掛一漏萬，這有待廣大醫療衛生行業同仁的共同努力，在微觀層面和宏觀層面開出處方，只有宏觀和微觀層面有機地結合起來，全社會共同行動起來，才可能真正有效地破解老百姓關注的看病難、貴的難題。

[1]韓俊江，胡丹.創新醫保支付方式化解“看病貴"探析——以長春市醫療保險支付方式改革為例.東北師大學報（哲學社會科學版），2012(2)

[2]答唯鵬.結合醫保總額預付費解決看病貴的途徑探討.中國病案，2012(2)

[3]姚中杰，尹建中，徐忠欣.我國看病難、看病貴的形成機理解析.山東社會科學，2011(9)

[4]康曉峰.醫改——解決百姓看病貴、看病難.中外健康文摘，2012 (10)

（作者單位：奉化市人民醫院財務科 浙江奉化 315500）

(責編：賈偉)

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1004-4914(2014)09-264-02