高比例預混胰島素制劑的新選擇

患者男性，64歲

主訴

口渴多飲、多尿5年，血糖控制不佳6個月。

現病史

患者5年前無明顯誘因出現口渴多飲、多尿癥狀，于當地醫院診斷為2型糖尿病，空腹血糖8.5mmol/L。此后一直采用生活方式干預和口服降糖藥治療，因血糖控制不理想，半年前開始胰島素治療，采用人胰島素30R每日兩次注射。胰島素治療三個月后空腹血糖控制達標，但餐后血糖仍不達標，改為人胰島素50R每日兩次注射。目前降糖方案為人胰島素50R早20U晚18U，二甲雙胍0.85g Bid，空腹血糖控制在6.5～7.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0～12.0mmol/L，患者訴上午和夜間偶有低血糖發生。為求進一步改善血糖控制來院就診。

既往史

高血壓病病史8年，目前服用坎地沙坦16mg Qd，氨氯地平5mg Qd，血壓控制在130～140/70～80mmHg；高脂血癥病史4年，血脂譜以低密度脂蛋白膽固醇升高為主，目前服用阿托伐他汀20mg Qd，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。

家族史

否認糖尿病家族史，父親62歲死于急性心肌梗死。

個人史

素體肥胖，體重最高達95kg，近三年堅持生活方式干預，體重減至78kg；無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

血壓134/76mmHg，身高170cm，體重78kg，BMI 27.0kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征，神經系統檢查未見異常。

實驗室檢查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點

*預混人胰島素50R每日兩次注射，餐后血糖控制不佳，且存在低血糖風險。

*患者存在多個心血管危險因素，因此應在避免低血糖的前提下控制餐后血糖達標。

治療經過

將人胰島素50R改為門冬胰島素50，起始用量為早20U、晚18U，囑患者每天監測早餐前和晚餐前血糖，每周門診復診一次，復診前一天監測全天七次血糖，根據血糖監測情況調整胰島素用量（見表1），期間如出現低血糖癥狀立即自測血糖并記錄。4周后門冬胰島素50用量調整為早24U、晚20U，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0～10.0mmol/L，期間未訴低血糖發生。

治療心得

中國人群的胰島β細胞功能要低于西方白種人，而且日常飲食中碳水化合物所占比例要高于西方人，所以中國患者餐后血糖升高的比例更高，達到80%以上。餐后血糖不僅是影響糖化血紅蛋白達標的重要因素，也是心血管并發癥的獨立危險因素。該患者存在糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管病過早死亡家族史等多個心血管危險因素，因此應積極控制餐后血糖。研究發現，非糖尿病患者體內的餐時胰島素分泌量和基礎胰島素分泌量大約各占50%，而胰島素強化治療時餐時和基礎的比例也大約為1:1。所以，對于胰島功能差、餐后血糖控制差的患者，應選擇中預混胰島素。《預混胰島素臨床應用共識》也指出，若低預混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可調整為低預混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，則可調整為中預混胰島素類似物。

表1 血糖監測結果及方案調整

該患者的胰島素方案由低預混人胰島素轉為中預混人胰島素后，餐后血糖得到了改善，但仍未達標，而且有低血糖事件，因此改用中預混胰島素類似物門冬胰島素50。三期臨床研究結果表明，由人胰島素50R轉為門冬胰島素50治療16周后，早餐后2小時血糖顯著降低達2.97mmol/L。另一項研究顯示，與人胰島素50R相比，門冬胰島素50顯著降低夜間低血糖風險達73%。

問題

1）以下有關門冬胰島素50使用正確的是：

A.從預混人胰島素50R每日兩次等劑量換為門冬胰島素50每日兩次注射

B.根據晚餐前血糖水平調整早餐前用量

C.根據空腹血糖水平調整晚餐前用量

D.如餐前忘記注射，可在餐后立即補打

2）門冬胰島素50相比于預混人胰島素50R具有哪些優勢：

A.能更好地控制餐后血糖 B.低血糖風險顯著降低，尤其是夜間低血糖

C.使用更方便，無需餐前等待 D.平均血糖波動幅度更小

答案提交截止日期為2014年7月15日。答案及獲獎名單將刊登在2014年第7期。

活動須知

1、請登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或將答案寄至：北京海淀上地信息路甲28號科實大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

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