外傷性腦梗死48例的臨床治療

楊葵花 王波

【摘要】目的：探討顱腦損傷患者并發外傷性腦梗死的病因、臨床特點以及治療方法等。方法：針對顱腦損傷后腦梗死患者48例的臨床資料開展回顧性分析總結。結果：術后6個月格拉斯哥治療結果分級法（GOS）評分顯示：其中良好16例，中殘6例，重殘5例，植物生存8例，死亡13例。結論：針對顱腦損傷患者并發外傷性腦梗死患者應及早預防、診斷和有效治療，能夠有效降低致殘率及死亡率，提高生存質量。

【關鍵詞】顱腦損傷；外傷性腦梗死；臨床治療

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0584-01

外傷性腦梗死作為顱腦損傷患者較為嚴重的并發癥，因大面積腦梗死的死亡率極高，受重視程度越來越高。根據本醫院2010年5月～2013年5月收治的48例顱腦損傷后腦梗死病例開展回顧性分析，現總結報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料：本組共48例，男32例，女16例。年齡12-75歲，平均45歲。其致病原因包括：車禍傷22例，墜傷15例，打擊傷11例。梗死癥狀出現時間：傷后6h內出現9例，6～24h出現16例，2-3天出現19例，4d以上出現4例。

1.2臨床表現：其中無明顯意識障礙者12倒，有不同程度意識障礙者36例。按GCS昏迷評分大于13分者8例，9-12分者13例，5-8分者18例，小于4分者9例。其中有頭痛或嘔吐者18例，偏癱15例，單癱2例，中樞性面癱5例，偏身感覺障礙者4例，失語2例，癲癇發作者2例，并出現腦疝癥狀者10例。

1.3影像學檢查：所有病例均于傷后3d時內行頭顱CT檢查，少數病人作了MRI檢查。其中單純性腦梗死6例，合并腦挫裂傷或蛛網膜下腔出血24例，合并顱內血腫及顱骨骨折12例。梗死灶位于雙側丘腦1例，基底節區16例，腦干小腦各1例，顳葉3例，多發性梗死1例，其余分布在不同腦葉內。

1.4治療方法：本組手術治療35例，保守治療13例。手術治療中18例于入院6h內進行血腫清除及去大骨瓣減壓術，16例于入院6～72h內進行血腫清除及去大骨瓣減壓術，其中有14例患者在術中行梗死灶切除術或部分切除術。術中可見大多數病例外側裂區域血管擴張淤血，靜脈滲血，腦組織挫裂明顯并伴缺血水腫表現。術后改善呼吸循環，早期給予尼莫通緩解腦血管痙攣，以及復方丹參、川芎嗪、脈絡寧、燈盞花素等降低血液黏度。

2 結果

對本組48例患者進行6～18個月隨訪（平均12個月）。按GOS預后評分標準判斷，在傷后6個月進行評定，恢復良好16例（33.3％），中殘6例（12.5％），重殘5例（10.4％），植物生存8例（16.6％），死亡13例（27.1％）。其中手術治療死亡5例，保守治療死亡8例。

3討論

3.1發病機制：創傷性腦梗死是指繼發于顱腦損傷后腦血管發生嚴重痙攣或閉塞，并致閉塞血管供血區腦組織缺血、梗死，是一種嚴重并發癥。腦外傷時諸多因素會導致腦梗死發生。首先，顱腦損傷后顱內不同部位血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝和鄰近腦血管移位牽拉造成血管內膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞。其次，創傷性蛛網膜下腔出血導致腦血管痙攣，特別是外側裂區腦挫裂傷并發有蛛網膜下腔出血時尤為明顯。Kreiter等研究發現伴有蛛網膜下腔出血的病人腦梗死發生率明顯升高，并可引起嚴重的腦功能障礙。再次，合并頸部損傷可傷及頸動脈和椎動脈，使血管內膜或斑塊剝離脫落。有時合并軟組織損傷及長骨骨折者脂肪滴通過循環經肺進入腦血管造成栓塞。此外，偶見部分年邁傷員因脫水藥物應用過久，血液濃縮，導致腦血管血栓形成。

3.2臨床特點：據觀察，外傷后腦梗死有如下臨床特點：①頭部受傷輕微，卻有明顯的體征出現，本組單純性腦梗死6例中，單癱1例，偏癱3例，失語2例。故臨床中發現受傷程度與體征輕重不成比例時，應想到此病發生的可能，特別是老年者。②受傷至發現梗死癥狀有明顯的時間間隔。本組受傷24h后出現癥狀者23例，由于多數人原有昏迷等神經系統癥狀，故臨床不易識別，常因發現病情加重或恢復過程中出現新的癥狀和體征時復查CT而發現梗死。③梗死灶易發生在基底節區，尤其見于兒童。因基底節區的豆紋動脈穿支等血管走行迂曲，大部分由大動脈呈直角分出，且很少有吻合支，來自頸內動脈的微栓極易在此處發生栓塞。本組梗死灶位于基底節區者16例，占33.3％，與Ahn等報道相一致。

3.3治療及預后：本病應采取綜合治療，梗死灶較小的患者在采取非手術治療的同時還要注意其動態變化，一旦出現癥狀加重或梗死范圍擴大，應立即手術治療。對顱內血腫或腦挫裂傷合并大面積梗死致顱高壓癥狀明顯者，甚至腦疝形成者，應立即行血腫清除及去骨瓣減壓術，必要時行梗死灶切除或部分切象術。

對重型顱腦損傷術后病情加重或恢復過程出現偏癱、失語等新的癥狀和體征，應及早復查CT及MRI。單純外傷性腦梗死及中型以上顱腦損傷合并腦梗死者，病情穩定后及早應用鈣離子拮抗劑(尼莫通)、丹參、燈盞花素等進行活血化淤，抑制血小板凝聚，改善微循環。術后早期每天或隔日1次腰穿(顱高壓者慎重)，緩慢放出血性腦脊液，使腦脊液加快凈化。進一步分析顯示此類病人預后主要與原發傷情及腦梗死范圍有關，一般原發傷輕者預后較好，而原發傷重者預后差。另外，顱腦損傷已有腦疝形成者再合并大面積腦梗死致殘率及死亡率最高，本組出現腦疝者10例中死亡5例，植物狀態3例，重殘2例。

總之，顱腦損傷后腦梗死的治療是比較棘手的問題。既要止血脫水又要抗凝治療，二者是相互矛盾的統一體。其原則是：預防為主，及早發現顱內血腫，及時清除血腫。防止過量脫水及大劑量長時間應用止血藥物，防治腦水腫，應用血管擴張藥物以及早期腦脊液置換等均可降低腦梗死的發生。

參考文獻

［1］王振宇,錢蕓;35例外傷性腦梗死治療體會［J］; 吉林醫學;2011年30期

［2］孫曉峰;王洪生;劉洪泉;趙佩林;孫印臣;王立忠;外傷性大面積腦梗塞的原因與救治體會［J］;中國臨床神經外科雜志;2007年02期

［3］戴成國,王磊,陳艷,李亞捷;外傷性腦梗死的臨床分析(附68例報告)［J］;中國微侵襲神經外科雜志;2003年08期

［4］隋德華,李建民,趙學林,李勐,徐軍;外傷性腦梗死56例臨床分析［J］;濱州醫學院學報;2004年05期