小兒腸造口還納術后不留置胃管的可行性分析

張 鋒 蘇義林

近年來，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)管理途徑[1]已被大家熟悉并得到廣泛認可，并廣泛應用于各手術科室的圍手術期中[2-4]，但其中的部分管理途徑備受質疑，尤其是術后是否留置胃管問題。留置胃管1933年開始用于治療胃腸道術后腸梗阻[5]，目前留置胃管仍然是胃腸道手術廣泛應用的操作，近年來，隨著ERAS理念的提出和推廣[6]，對于圍手術期是否留置胃管出現爭議，本研究通過回顧性對照研究探討小兒腸造口還納術后不常規留置胃管的安全性和可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)小兒外科自2015年8月至2020年7月完成的41例腸造口還納術患兒的臨床資料，其中留置胃管組22例，未留置胃管組19例。所有患兒均行腸造口還納術。納入標準：結合既往手術病史，診斷為腸造口術后狀態；未伴有嚴重多器官畸形；體質量≥4 kg，腸造口時間≥3個月。排除標準：先天性巨結腸及肛門閉鎖等未行根治手術解決原發病；伴有多系統疾病或多器官畸形。兩組患兒一般資料及造口原因分布的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒一般資料比較見表1，兩組患兒造口原因分布比較見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒造口原因分布的比較(例)

1.2 圍手術期處理 未留置胃管組僅術晨開塞露通便，術前4小時吃1次奶，術前2小時飲5%葡萄糖液5 mL/kg。 留置胃管組按照傳統腸道準備及術前禁食水要求準備。未留置胃管組患兒手術結束時僅放置腹腔引流管，術后第1天開始試飲水，后漸漸過渡為流質、半流質飲食，術后第 4～5 天根據情況可予以拔除腹腔引流管；留置胃管組患兒在手術結束時需同時放置胃腸減壓管及腹腔引流管，術后第5天當患兒血象、體溫正常、肛門排氣排便、無吻合口瘺征象時拔除胃管后開始試飲水，后過渡為流質、半流質 飲食；術后第 4～5 天根據情況拔除腹腔引流管。出院指征如下：①一般情況良好，無發熱；②完全經口喂養，無惡心嘔吐，大小便正常；③所有導管均拔除；④血常規、生化、腹部B超均正常

1.3 觀察指標 觀察指標包括患兒的一般資料，術后住院時間，術后肛門通氣時間及住院總費用，術后并發癥包括惡心嘔吐、吻合口瘺、咽喉不適、腸梗阻等。

2 結果

2.1 兩組患兒術后肛門通氣時間、術后住院時間及住院費用比較 未留置胃管組患兒術后肛門通氣時間及術后住院時間均較留置胃管組縮短，兩組差異有統計學意義(P<0.05)；未留置胃管組患兒平均住院費用低于留置胃管組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后康復情況比較

2.2 兩組患兒術后并發癥比較 未留置胃管組患兒咽喉不適的發生率為52.63%，留置胃管組患兒為100.00%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

腸造口還納術是較為常見的胃腸道擇期手術之一，但是術后住院時間長，術后胃腸功能麻痹及肺部感染等并發癥發生率仍較高[7]。臨床上，胃管主要用于胃腸減壓和/或腸內營養，胃管在術后的主要作用是持續胃腸減壓，減少胃腸道負擔，增加圍術期的安全性，這一觀點目前在國內仍被普遍認可[8]。但在臨床實際診療過程中，大家發現留置胃管的并發癥也較多，胃管本身的刺激可引起反射性干咳、惡心嘔吐及咽喉部不適，也會引起肺部感染，同時大量的引流液易致電解質紊亂[9]。隨著循證醫學的發展，以及對ERAS理念更深入的研究，越來越多的臨床證據證實圍術期不常規使用胃管減壓引流方法安全、可行。

由于在本研究中患兒年齡普遍偏小，可通觀察患兒哭鬧時有無聲音嘶啞、有無喘鳴音等表現來判斷有無咽喉部不適。本研究結果顯示，留置胃管引起咽喉部不適的發生率高達100.00%，明顯高于未留置胃管組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，提示留置胃管對患者鼻咽喉部刺激很大，使咽喉部產生異物感，從而引起咽喉部不適。這與潘華光等[10]的研究結果相吻合，且易誘發惡心嘔吐等其他癥狀。但對于患者出現惡心嘔吐的報道不一。本研究結果提示，留置胃管與否，患者惡心嘔吐的發生率無明顯差異。另外，關于留置胃管與否與術后并發癥之間相關性的文獻研究結論不盡相同。陳垚等[11]認為留置胃管對于降低術后并發癥并無重要意義，且可能會增加術后呼吸道并發癥的發生率。這與樊曉靜[12]的研究結合相吻合。但也有學者[13]認為胃腸減壓可降低胃腸道內的壓力，對吻合口痿的發生有良好的預防作用。本研究結果顯示未留置胃管并未增加吻合口瘺、腸梗阻等并發癥的發生率。

有研究[14-15]表明胃腸手術后胃腸運動功能雖有減弱, 但對腸道吸收能力影響不一定大，且胃腸道術后腸麻痹是短暫的、自然的生理過程，留置胃管不能有效消除腸麻痹。由于本研究中大部分患兒無法明確表達肛門排氣時間，可通過觀察患兒腹脹緩解情況、胸鳴音是否恢復、有無排便等指標來判斷肛門排氣時間。本研究結果顯示不常規留置胃管能夠促進患者肛門排氣，從而早期進食，推測可能是胃腸液適當地刺激胃腸道，促使其蠕動變得有節律，從而促進胃腸功能恢復，進而縮短術后住院時間，降低住院費用，這也與其他研究[10-14]報道相一致。另外，留置胃管不僅影響患者術后的活動，而且會增加患者及其家屬的心理負擔，同時增加了護理工作的難度。

綜上，小兒腸造口還納術不常規留置胃管是安全可行的，可減輕患兒痛苦，加快術后腸功能恢復，縮短術后禁食時間及術后住院時間，降低住院費用，減輕家庭負擔。

本研究尚存在不足之處。本研究結果僅來自1家醫院，樣本量少，且只是消化道遠端腸造口還納再通手術后的資料，為回顧性分析，嚴謹性相比前瞻性的研究，可能存在差距，如能進行多中心、大樣本及隨機對照研究，將對臨床工作借鑒意義更大。