1例主動脈夾層的護理體會

何迎杰 佟娜 宋瑩瑩

【摘要】本文通過一名主動脈夾層病人的病例資料，闡述主動脈夾層的護理體會。

【關鍵詞】主動脈夾層 ，護理，體會。

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0325-02

動脈夾層是指由于內膜局部撕裂，受到強有力的血液沖擊，內膜逐步剝離、擴展，在動脈內形成真、假兩腔。從而導致一些列包括撕裂樣疼痛的表現。主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現內膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高。我科近日收治一名主動脈夾層的患者，由于搶救及時，治療和護理措施合理得當，療效滿意。

病例介紹：

患者，男性，60歲，主因：陣發性前胸及后背疼痛5天加重3小時于2014-6-1011：:00收入院。患者入院T:36.4℃P110次／分R:20次／分BP:180/110mmhg，急查：主動脈CTA：結果提示;主動脈弓及胸主動脈夾層。初步診斷：主動脈夾層。入院后給予硝普鈉降壓，嗎啡止痛后病情平穩，行主動脈夾層支架術后康復。

護理與體會

1.1疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時可引起腰痛。劇烈疼痛約有1/3的患者出現顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現象，血壓卻表現為不下降，反而升高，血壓和休克呈不平行關系。有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關鍵。如果疼痛減輕后反復出現提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標志重要指標之一。應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定，嗎啡3～5mg稀釋后靜脈注射，度冷丁50～100mg肌內注射，注意2次用藥須間隔4～6h，以防成癮。嗎啡的鎮痛、鎮靜效果較強，嘔吐等不良反應相對較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應。

1.2盡快將收縮壓降到100～120mmHg或使重要臟器達到適合灌注的相應血壓水平。快速降壓以硝普鈉靜脈滴注最有效和最常用，，根據血壓水平逐漸增加劑量。單用硝普鈉可反射性心率加快，應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止其擴展的臨床指征，血壓可維持在90～120/60～90mmHg.硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。

1.3生活基礎護理囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，如便乃通、果導片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

1.4心理護理 ： 因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，不能忽視患者心理感受，應加強心理護理，使他們獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質量打下良好的基礎。

1.5夾層累及相關系統的觀察和護理 ：升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主動脈瓣，瓣環擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關閉不全，導致急性左心衰；夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞；AD撕裂累及到頭臂干、左頸總動脈或左鎖骨下動脈時引起大腦、上肢供血障礙，AD撕裂到雙側髂總動脈，引起下肢供血障礙；當壓迫喉返神經可引起聲音嘶啞；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等。因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。

1.6術后的護理。術后嚴密監測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或淤斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵，導致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動脈，影響脊髓供血導致截癱。因此，應密切注意監測患者上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度，同時注意患者的肢體感覺、運動及排便情況。術后當天床上足背屈曲運動，術后第1天床邊適量運動。以后每天逐漸增加活動量和時間。促進腸蠕動，增加食欲，增加自信心，促進體力的恢復［9］。

出院指導

（1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；

（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；

（3）指導患者學會自我調整心理狀態，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動；

（4）按醫囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調整藥量；

（5）教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；

（6）定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；

（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。

參考文獻

［1］吳玉麗,劉繼英;血管內支架安置術治療主動脈夾層動脈瘤的護理［J］;護士進修雜志;2002年04期

［2］陳忠慶,陸慶生,夏利;急性主動脈夾層早期診斷及急救處理［J］;武漢大學學報(醫學版);2004年04期