血液透析中對頻發低血壓患者實施個性化護理的體會

陳群菊 朱品娟 黃小蘭

【摘要】 維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者維持生命的重要途徑之一。透析中出現低血壓是最常見的急性并發癥。其發生率常在20%～40%左右。由于維持性透析患者的個體差異，在透析中低血壓發生率因人而異，有些患者甚至達到50%～70%。透析中一旦出現低血壓，若不及時發現和處理，常會導致患者惡心、嘔吐、胸悶、出汗、甚而意識喪失、心臟驟停。因此透析治療中針對這類頻發低血壓的患者，依據其不同的發病原因，采取針對性的防治措施，實行個性化護理，從而能有效控制透析中低血壓及其嚴重并發癥的發生。既減輕患者的痛苦，又保證了透析治療的安全。

【關鍵詞】維持性血液透析；低血壓；個性化護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0312-01

隨著血液透析技術的不斷改進和發展，依靠透析來維持生命的慢性腎功能衰竭患者越來越多，而良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長患者的存活時間并改善其生活質量。而在每個血液凈化中心，血透患者不僅相對固定，而且由于每周2～3次的透析頻率，醫護人員對每位患者的具體情況都非常了解，能最大限度地在透析前對患者作出評估，及早采取相應的個性化護理，使那些頻發低血壓患者能有效地減少低血壓及其嚴重并發癥的發生。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1．1一般資料

2013年1—12月期間，無錫市第四人民醫院血液凈化中心維持性血液透析患者共75例，在透析治療中低血壓的發生率相對較高的患者26例（占透析總人數的34%）。其中男15例，女11例，年齡在26～81歲之間，平均年齡55歲。原發病為：慢性腎小球腎炎10例，腎盂腎炎5例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病2例。按其頻發低血壓的原因歸納為：過敏體質2例，年老、心功能差6例，過量脫水 10 例，嚴重貧血6 例，透析間期過長、高尿素氮血癥2例。

1．2常見原因

1．2．1透析早期常見原因（1）首次透析或更換新透析器時，由于透析膜或過敏性毒素引起的低血壓；（2）復用透析器內消毒劑殘留；（3）透析前血容量已存在不足；（4）由于年齡大、病情重、心功能差，因血液動力學的改變和血容量一時間減少而不適引起的低血壓。患者表現：此類患者往往在透析剛開始半小時內即出現低血壓并伴有自覺癥狀。患者自訴心悸、胸悶、頭暈、目眩，繼而面色蒼白、大汗淋漓。

1．2．2透析中、后期常見原因（1）過量脫水使血容量急劇減少，心搏出量下降，導致血壓下降；（2）由于尿素、肌酐等溶質的清除，血漿滲透壓迅速下降并低于血管外液時，水分移向組織間隙和細胞內，致使有效血容量減少，導致血壓下降；（3）自主神經功能病變、血管舒縮功能減弱；（4）由于長期高血壓、容量負荷過大、貧血等多重損害導致心室擴張、心功能減退，透析中易發生心律失常、心力衰竭、心源性休克，導致血壓下降；（5）透析時進食過快、過多，使迷走神經興奮，胃腸血管擴張，血液分布于消化系統，導致有效循環血量減少，引起血壓下降；（6）嚴重貧血、低蛋白；（7）透析中各種原因引起的失血過多導致血壓下降；（8）降壓藥物的使用等等［1］。

2護理體會

2．1防治措施（1）對透析早期極易發生過敏反應的患者，盡可能使用可重復使用的透析器。新透析器使用前用生理鹽水或肝素鹽水（500ml含肝素2500U）浸泡并循環20min左右，上機時盡量排空預沖液，可酌情靜脈使用地塞米松5mg，如癥狀仍不能緩解，可將透析管道的動靜脈端從患者身上分離，用連接管連接后將透析器和管道中的血液在透析機上直接循環半小時左右，等過敏性毒素隨旁路排出后再接回患者身上。循環后的脫水量=透析間期增加的體重+透析中進食量+下機時（回血）用水量+循環時進水量-循環時脫水量。往往在動靜脈端從患者身上分離后，患者很快感到癥狀緩解，血壓回升［2］。（2）對病情重、心功能差或透析前血容量已存在不足的患者，上機時血流量宜從50ml/min開始，緩慢增加，可酌情保留預沖液，對此類患者4h脫水量應控制在3kg以內，水量一旦過多以增加透析次數為宜，如需要輸注50%葡萄糖、生理鹽水、血漿或蛋白時也應同樣注意速度不應過快。（3）對透析間期體重增加太多的患者，可采取序貫透析的方法，單超和透析可交替進行。并加強對其健康教育，幫助其提高自控能力。（4）對透析間期過長，高尿素氮患者，為防止失衡，在透析的第3、4h可預先輸注50%葡萄糖溶液40～60ml或3%氯化鈉溶液10ml，以提高其血漿晶體滲透壓防止血壓下降［3］。（5）對嚴重貧血、低蛋白的患者，應囑其積極改善營養、糾正貧血。可適當輸注血液和白蛋白。透析早期采用高鈉（145）透析，至最后半小時改為低鈉（138～140）透析，并根據需要輸注50%葡萄糖或3%氯化鈉溶液，以有效維持血漿晶體滲透壓防止血壓下降。（6）對透析時進食過快、過多的患者，要求其盡量增加透析前早餐或中餐量，透析時避免過快、過多進食。（7）對透析時易發生低血壓患者，應囑其透析前停服一頓降壓藥。并提醒患者服藥前應仔細閱讀藥品的說明書，注意其劑型和劑量的變化，以防誤服，造成不良后果［4］。（8）對透析時煩躁不安的患者，要特別注意觀察：注射部位是否有血腫、連接部位是否松動、膠布固定是否滑脫等，嚴防意外的發生。

2．2總結在維持性血液透析中，基于我們和患者的長期接觸，并能在治療中積極巡視、嚴密觀察，透析后注意分析和經驗總結，我們對本科室的透析患者各自的具體情況有了比較細致的了解，諸如其原發病、心功能、是否易過敏、體重的增減、貧血的程度以及各自引起血壓下降的主要原因和典型癥狀等，為維持性血液透析治療中對患者實施個性化護理提供了正確的依據和有效地措施，從而明顯預防了透析中此類患者低血壓及其嚴重并發癥的發生，極大地提高了維持性血液透析患者的生存質量。

參考文獻

［1］王質剛.血液凈化學.北京:北京科學技術出版社,2003,9.

［2］尤黎明,吳瑛. 內科護理學,第4版.北京：人民衛生出版社，2006，8.

［3］葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學.北京：人民衛生出版社，1994，8.

［4］楊曼,李慧霞，閆海霞.血液透析中對發生低血壓的機制及防治措施.國際護理學雜志,2008,27（4）:337.