肝硬化合并高滲性非酮癥糖尿病昏迷診療一例

徐輝

關(guān)鍵詞 糖尿病 昏迷 高滲性非酮癥 肝硬化

中圖分類號：R735.7 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0043-01

Treatment of hyperosmolar nonketotic diabetic coma with liver cirrhosis ：a case report

XU Hui

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

KEW WORDS diabetes； coma； hyperosmolar nonketosis； liver cirrhosis

病例

患者男，73歲，因反復(fù)腹脹3年，加重1 d入院。患者有血吸蟲性肝硬化病史3年，長期口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯，否認有糖尿病，高血壓及冠心病既往史。入院前1 d起患者出現(xiàn)腹脹加劇，并伴尿量減少及輕度口干。入院查體：體溫37℃，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓110/80 mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，皮膚黃染，表面略干燥，口唇淡紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率75次/min，律齊，無雜音，腹軟，上腹部無壓痛，肝臟肋下未及，脾臟肋下4 cm，腹部移動性濁音陰性，雙下肢不腫脹。入院診斷：肝硬化失代償期，脾腫大。入院后予以保肝、抑酸、利尿處理，靜脈滴注5﹪葡萄糖液。入院第2天，患者腹脹無改善，尿量未增加，仍口干。實驗室檢查血白細胞3.6×109/L，血紅蛋白57 g/L，血小板38×1012/L，總膽紅素52.2 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶56 U/L，血糖25.5 mmol/L。考慮存在“糖尿病”可能，即予以每250 ml葡萄糖液中加入普通胰島素4 U，同時改用糖尿病飲食。入院第3天，患者出現(xiàn)嗜睡，尿量減少，復(fù)查血糖47.8 mmol/L，血鉀5.6 mmol/L，尿糖+++，尿酮體陰性。因此，考慮為高滲性非酮癥糖尿病昏迷，立即停用葡萄糖液，改用0.9%生理鹽水，同時加入普通胰島素快速補液。第1個24 h內(nèi)補液4 000 ml，應(yīng)用胰島素64 U；第2個24 h補液4 500 ml，應(yīng)用胰島素68 U。期間給患者靜脈推注小劑量利尿劑呋塞米20 mg，血糖緩慢降至15.9 mmol/L，血鉀4.4 mmol/L，尿量恢復(fù)，24 h尿量為1 600 ml，神志轉(zhuǎn)為清晰，改用小劑量胰島素皮下注射，并加用5%葡萄糖液和胰島素。5 d后，患者餐后血糖12.6 mmol/L，口干緩解，腹脹癥狀改善，要求出院。

討論

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，多見于老年人，好發(fā)于50～70歲，誘因常有感染、腦血管意外、嚴重腎病及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等。患者起病時常有多飲、多尿或食欲減退，易被忽視，臨床檢測血糖常>33.3 mmol/L，無或輕微酮癥。本病病情危重，并發(fā)癥較多，死亡率可達40%，治療上首先須糾正失水，常用生理鹽水和膠體溶液，以糾正休克，同時以0.1 Ukg-1·h-1靜脈滴注胰島素。當(dāng)血糖下降至16.7 mmol/L后，輸5﹪葡萄糖液并加入普通胰島素。治療期間需預(yù)防腦水腫、心力衰竭、感染等并發(fā)癥的發(fā)生 [1]。

該患者既往無糖尿病病史，但長期用氫氯噻嗪可能是導(dǎo)致此次高滲性非酮癥糖尿病昏迷的原因之一。患者入院時血糖偏高，但未引起足夠重視，同時擔(dān)心過多含鈉液體會加重肝硬化腹水形成，故僅以葡萄糖液中加入胰島素處理，后血糖快速升高，并出現(xiàn)意識障礙時，明確診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷，立即給予及時、正確的治療，效果明顯，患者病情得以控制。

因此，對于臨床上長期應(yīng)用利尿劑的患者，尤其是近期出現(xiàn)多飲、多尿或食欲減退的老年患者，需密切注意血糖變化，防止出現(xiàn)糖尿病代謝紊亂的發(fā)生。

參考文獻

葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2004： 812-813.

（收稿日期：2014-01-07）endprint