急性腦梗死患者非快速眼球運動期睡眠障礙對認知功能的影響

李媛媛 劉星亮 潘妍婷河北北方學院附屬第一醫院神經內科，河北張家口 075000

急性腦梗死是老年人常見的腦血管疾病之一，由于病變血管發生梗阻，造成其他顱內血管發生一系列血流動力學改變，其供血區域及病灶周圍組織神經發生水腫、壞死等。該病對中樞神經影響較大，對患者康復、行為認知等水平下降。本研究對比該病中出現非快速眼球運動期（non-rapid eye movement，NREM）睡眠障礙與不伴NREM睡眠障礙的患者，分析其認知功能受到影響情況，包括從簡單的對自己和環境的確定、感知、理解、判斷到完成復雜的數學計算等指標[1]。目前國內關于急性腦梗死患者NREM睡眠障礙對認知功能的影響研究較少，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年7月于河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）住院的急性腦梗死伴NREM睡眠障礙患者56例作為病例組，其中男26例，女 30 例；年齡 50～70 歲，平均（58.00±8.80）歲；合并糖尿病2例，高血壓3例，冠心病2例；Hachinski（缺血指數量表）評分（8.22±1.39）分。選擇同期我院急性腦梗死不伴NREM睡眠障礙患者32例作為對照組，其中男 19例，女 13例；年齡 45～77歲，平均（60.00±9.09）歲；合并糖尿病2例，高血壓1例，冠心病2例；Hachinski評分為（8.53±1.02）分。 兩組患者在性別、年齡等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

①經頭顱MRI或CT掃描證實的符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的急性腦梗死診斷標準；②發病時間在6～48 h；③Hachinski評分≥7分[2]，排除急性腦梗死前已有認知功能障礙表現的患者；④所有患者或委托人均簽字同意參加本臨床研究。

1.3 排除標準

①早期表現記憶力缺損或其他認知功能障礙；②排除急性腦梗死以外的原因，如多發性硬化、酗酒、睡眠呼吸疾病等者；③有嚴重失語或肢體障礙不能配合者；④合并其他系統嚴重疾病者；⑤MRI顯示顳葉萎縮者；⑥有精神病史（焦慮、抑郁、譫妄）者。

1.4 研究方法

1.4.1 多導睡眠圖 采用加拿大Stalate中央視頻腦電監護系統對患者進行多導睡眠腦電監測。腦電圖按操作方法參照Rechtschaffen-Kales標準安置法放置頭皮電極，選擇雙額極（Fp1、Fp2）、中顳（T3、T4）、中央（C3、C4）、枕（O1、O2）。 記錄電極，采用雙極導聯，縱聯法。 眼動圖（EOG1，EOG2）：于左（或右）眼外眥向上（或下）、向外各1 cm處放置表面電極；于左眼正中向下3 cm處放置對照電極，采用單極導聯。肌電圖：于頦中線旁開各1.5 cm處放置表面電極，采用雙極導聯。其他監護項目：口鼻呼吸、心電圖及血氧飽和度。用目測法在電腦屏幕上進行人工逐屏分析，人工分期后由計算機算出睡眠參數。得出總睡眠時間、淺睡期（NREMⅠ～Ⅱ）時間及比例、深睡期（NREMⅢ～Ⅳ）時間及比例、睡眠效率、睡眠潛伏期、快速眼動期（REM）潛伏期、REM時間及比例、覺醒時間及比例等參數，評價睡眠質量。正式監測時，保持監測室為安靜、舒適、隔音的單人房間，室溫在20～25℃。檢測前，清潔患者頭面部皮膚，安放電極。患者按自己的日常作息時間就寢、起床。多導睡眠圖自帶ProFusion PSG分析軟件，獲得觀察指標：總睡眠時間（TST）、NREM 睡眠 S1期、NREM 睡眠S2期，NREM睡眠S3+S4期，并對其分析。

1.4.2 MMSE量表 較韋氏智力量表，更適用于老年認知功能障礙，是目前最具影響的認知缺損篩選工具之一。檢測包括5個部分：定向力、注意和計算、記憶、概念形成以及語言能力。定向力共10分，項目1～5分是時間定向，6～10分為地點定向。即刻記憶共3分，為語言即刻記憶。注意和計算共8分，檢查連續運算及注意能力。概念形成能力部分共6分，分別考察被試者說出兩種物品共同點和不同點。短暫記憶能力，要求被試者回憶即刻記憶中復述的內容，共3分。語言能力部分共8分，分別是為物體的命名、語言復述、三級命令、閱讀理解、書寫、圖形描摹。總共39分。

1.4.3 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）由加拿大Nasreddine等[3]根據臨床經驗，并參考MMSE認知項目設置和評估量表敏感性為0.92、特異性0.84，用于篩查有輕度認知功能缺損主訴的老年人，評定包括視空間執行力、命令、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等方面的認知狀態。MMSE共計30分，26分或以上為正常，<26分為認知功能異常，受教育年限≤12年加1分，得分越高說明認知功能越高[4]。

1.4.4 Hachinski缺血評分 采用Hachinski缺血評分區分阿爾茲海默病與血管性癡呆。滿分18分，一般≤4分考慮為阿爾茲海默病，≥7分考慮為血管性癡呆；本研究入組要求Hachinski評分≥7分，排除急性腦梗死前已有認知功能障礙表現的患者。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。定性資料采用CMH χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NREM睡眠結構參數的比較

兩組 NREM 時象中 S1、S2、S3+S4期時長結果表明，對照組S2及S3+S4期均長于病例組，但S1期短于病例組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組MoCA評分情況比較

病例組患者在命名、視空間與執行方面得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P<0.01）。見表2。

表1 兩組非快速眼球運動期睡眠結構參數的比較（min，±s）

表1 兩組非快速眼球運動期睡眠結構參數的比較（min，±s）

組別 S1期 S2期 S3+S4期病例組（n=56）對照組（n=32）t值P值155.58±47.94 110.00±38.76 80.75±33.05 120.02±28.08 15.01±12.79 66.32±18.92 8.065 0.000 2.035 0.000 3.060 0.009

表2 兩組蒙特利爾認知功能各項指標比較（分，±s）

表2 兩組蒙特利爾認知功能各項指標比較（分，±s）

組別 命名 注意 定向力 抽象思維 視空間與執行病例組（n=56）對照組（n=32）t值P值2.38±0.61 3.00±0.01 2.51±0.42 3.00±0.00 4.12±2.08 5.76±0.38 1.38±0.71 0.05±0.42 2.36±0.98 4.61±0.43 2.37＜0.05 1.86＞0.05 2.15＞0.05 1.52＞0.05 4.99＜0.01

2.3 兩組MMSE各因子項目認知功能各項指標評分情況比較

病例組患者在時間定向、注意計算、延遲記憶、結構能力方面得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表3。

3 討論

近來研究發現睡眠障礙對個體引社會活動、人際交往、職業工作及注意和記憶等各項神經、精神功能、認知活動都具有重要影響。急性腦梗死患者由于各種原因導致顱內血管及其相應支配區域梗塞壞死。隨著病程進展，病灶周圍出現炎性反應，阻塞血管支配區域缺血缺氧，導致主要是細胞毒性水腫，腦細胞功能受損，細胞內各種離子代謝障礙，嚴重影響中樞神經細胞功能。同時，由于腦細胞腫脹，細胞毒性水腫最終發展為一系列由顱內壓升高引起的并發癥，即使及時治療，大腦皮層及部分中樞神經功能仍不能完全恢復。睡眠障礙就是該病常見的并發癥之一。

表3 MMSE各因子項目認知功能各項指標評分情況比較（分，±s）

表3 MMSE各因子項目認知功能各項指標評分情況比較（分，±s）

組別 時間定向 注意計算 延遲記憶 結構能力 閱讀 言語復述病例組（n=56）對照組（n=32）2.76±1.51 4.76±0.38 2.50±1.96 2.62±0.42 1.50±0.62 2.65±0.42 0.51±0.43 1.00±0.00 0.75±0.36 1.00±0.00 0.86±0.31 1.00±0.00 t值 P值3.48＜0.05 3.10＜0.05 5.25＜0.01 2.66＜0.05 1.52＞0.05 0.99＞0.05

患者睡眠時相主要包括NREM與REM，其中NREM期又可分為4期，NREMⅢ期和Ⅳ期為慢波睡眠期（SWS），即深睡眠期。正常人的睡眠是依次進入NREM和REM期，再往復這一過程，但各睡眠時期所占比例不同。NREMⅠ期約占整個睡眠過程的5%，NREMⅡ期占45%～55%，NREMⅢ期和Ⅳ期占15%，而REM期占20%～30%[5]。深睡期時間縮短對語言智商，總智商影響最大。而睡眠效率下降對操作智商受影響最大?？梢姡琋REM是正常人睡眠的主要過程，在此過程中大腦皮層得到休息，促進生長、消除疲勞及恢復體力。多項研究提示SWS有助于身體的恢復，此作用在各個年齡均一致，但目前尚無研究結果表明SWS和白天操作功能的明確關系。Jurado等[6]發現年輕人夜間SWS與白天反應時間有相關性；Crenshaw等[7]比較了32例有睡眠障礙和32例無睡眠障礙的6O歲以上的老年人，觀察所有被試在固定的檢查室多道睡眠監測結果并比對其次日規定測試情況，結果顯示只有在失眠患者白天反應與腦電圖慢波頻段呈負相關，而正常對照組無此現象。提示SWS的缺失對于各種失眠或長期存在失眠可能的老年人的行為意識影響更明顯。Edinger等[8]對一組中年失眠患者進行研究，多道睡眠監測顯示失眠患者睡眠效率低、SWS百分率低、0.5～2.0 Hz波寬的慢波少。而對其白天規定工作測試發現失眠者在有些作業操作反應時和SWS有一定的關系，所以，各項研究均表明SWS減少可能隨年齡增加而逐漸降低，并逐漸對睡眠障礙者影響增加。

本研究發現，由于病變部位不同，急性腦梗死患者發生睡眠障礙類型不同，具體包括入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、日間過度睡眠、睡眠周期顛倒等。為了研究其行為認知變化與睡眠時象異常之間的聯系。本研究也采用多導睡眠（PSG）監測急性腦梗塞患者腦電、眼動、心電和肌電信號。結果顯示在急性腦梗死NREM睡眠障礙患者中，其執行功能、注意力、記憶力是常累及的認知領域[9]研究發現睡眠質量下降會導致大腦活性下降，特別是在皮質網狀結構表現為明顯的彌散性活性降低。本組患者與同期不伴NREM睡眠障礙患者對比發現，NREM睡眠S1期時間明顯延長、NREM睡眠S2期時間縮短、NREM睡眠S3+S4期時間明顯縮短。夜間覺醒次數發生變化，而NREM睡眠S2期在腦電上表現為紡錘波，這提示患者腦電紡錘波數量發生改變，而紡錘波的數量與認知能力成正相關[10]，在認知得分中：病例組MOCA所有項目評分與對照組相比降低，其中視空間與執行、命名病例組與對照組比較明顯降低。本組急性腦梗死NREM睡眠障礙患者的記憶力障礙特別突出，其原因可能與皮層及皮層下記憶環路的機制被破壞有關。而記憶活動依賴于皮層及皮層下的Papez環路結構與功能的完整性[11-16]?，F代研究研究表明，急性腦梗死患者伴或不伴有NREM睡眠障礙，都是輕度認知障礙的高危人群，目前已發現，NREM對正常行為、智力發展有著重要影響，其病理基礎主要依賴丘腦及大腦皮質的生物電行為[9]。在睡眠過程中，新的記憶被激活，并在海馬和大腦皮質之間轉化，整合為更為廣泛的聯系，促進和改善認知能力。

綜上所述，急性腦梗死NREM睡眠障礙患者與認知功能有一定相關性，而腦梗死灶本身造成的損害也可能直接影響記憶環路的暢通。因此，需進一步研究證實其相關性。由此可見，改善急性腦梗死患者預后，不僅在于提高生存率，還應該重視防止認知功能損害，改變對疾病傳統單一的生物醫學模式認識，關注社會、心理因素對其影響。加強對原發病的防治，阻止腦梗死的進一步演變，最大限度地減少腦實質損害，并對患者進行多導睡眠腦電監測，評價睡眠指標，改善睡眠質量，減輕認知功能損害。

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