基于內(nèi)容分析法對(duì)老年護(hù)理定義的基本元素解析

張 倩 馬紅梅 張 爽

武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年科，湖北武漢 430060

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國的經(jīng)濟(jì)有了明顯的增長， 人們的生活水平也有了顯著提高，國家對(duì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的大規(guī)模投入，使得其越來越完善。人們的平均壽命在穩(wěn)定和諧的社會(huì)環(huán)境下逐漸延長，因而人口老齡化[1]將是現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展的必然結(jié)果。然而伴隨著老齡化社會(huì)的到來，老年護(hù)理服務(wù)正在面臨新的挑戰(zhàn)。

老年護(hù)理作為一門學(xué)科最早是在1900年的美國出現(xiàn)[2]，它是臨床護(hù)理學(xué)中的一個(gè)分支，也是老年醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它把老年學(xué)和臨床護(hù)理學(xué)的相關(guān)知識(shí)綜合應(yīng)用于老年人護(hù)理的專門領(lǐng)域，研究、診斷和處理老年人群現(xiàn)存的和潛在的健康問題的特殊性的學(xué)科[3]。從老年護(hù)理學(xué)誕生到現(xiàn)在，國內(nèi)外很多學(xué)者嘗試著對(duì)老年護(hù)理進(jìn)行了描述，但鑒于各學(xué)者研究背景和理論水平等的差異，他們的最終對(duì)“老年護(hù)理”的定義都存在一定的偏差。內(nèi)容分析法是一種對(duì)研究對(duì)象的內(nèi)容進(jìn)行分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)的科學(xué)方法[4]。近年來，很多學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)者逐漸將內(nèi)容分析法應(yīng)用于各研究領(lǐng)域，其中也包括對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的分析。目的是為解決不同研究背景所造成的目標(biāo)概念的差異，從而提高研究效果。本文將基于內(nèi)容分析法對(duì)老年護(hù)理這一概念進(jìn)行解析，明確老年護(hù)理的概念，更好地指導(dǎo)臨床老年護(hù)理工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

確定老年護(hù)理的概念包括哪些基本元素，然后在科學(xué)英文索引擴(kuò)展版（SCI-EXPANDED）、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng)（PubMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CJFD）進(jìn)行老年護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)的檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：具體有提到關(guān)于老年護(hù)理內(nèi)容的文章，如果只是提及名稱的將不被采用。

因?yàn)槲恼露加幸欢ǖ臅r(shí)效性，近期研究者所引用的概念多為前人所提出來的，所以將查閱的文獻(xiàn)時(shí)間限定為2005～2013年。檢索詞外文以 “Aged Care”、“Care of Elderly”為主，中文以“老年護(hù)理”、“老年長期護(hù)理”為主。

1.2 研究方法

1.2.1 總體樣本確立

根據(jù)研究目的，從檢索到的文獻(xiàn)全文中找出有關(guān)老年護(hù)理內(nèi)容的句子作為總體樣本。

1.2.2 文獻(xiàn)分析

由其他2名研究人員（在校的護(hù)理碩士研究生，對(duì)老年護(hù)理有一定的了解，能夠獨(dú)立閱讀英文文獻(xiàn)）隨機(jī)從總體樣本中抽一定的樣本，對(duì)樣本中描述老年護(hù)理概念的句子進(jìn)行分析。分析樣本選取原則：①對(duì)老年護(hù)理的概念描述要全面準(zhǔn)確；②被引用率要高；③概念要具有權(quán)威性，被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。

1.2.2.1 建立分析類目 對(duì)要分析的內(nèi)容進(jìn)行更加具體的分類，把分析單元分配到以下的條目內(nèi)容中，構(gòu)建老年護(hù)理概念的類目體系。①Who：老年護(hù)理對(duì)象可以是老年患者、健康老年人，也可以是老年人家屬。②When：老年護(hù)理可以指住院期間老年人現(xiàn)存的疾病或者是出院之后的潛在的健康問題以及相關(guān)的老年保健。③Where：老年護(hù)理的地點(diǎn)可以是醫(yī)院、家庭或者是社區(qū)。④How：利用信息化工具如電話、信函、網(wǎng)絡(luò)等途徑提供老年疾病咨詢和健康保健知識(shí)的服務(wù)。⑤What：老年護(hù)理主要內(nèi)容包括增強(qiáng)老年人的自我照顧能力，延緩疾病的惡化和衰退，提高老年人的生活質(zhì)量，支持瀕死的老年患者并保持其舒適及尊嚴(yán)，目的是維護(hù)老年的健康，安度晚年，減少家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)整體經(jīng)濟(jì)效益。

1.2.2.2 內(nèi)容編碼 ①制作編碼表。根據(jù)以上的類目，將老年護(hù)理的定義編碼分為5大類：研究對(duì)象、護(hù)理時(shí)間界定、主要地點(diǎn)、傳遞途徑、主要內(nèi)容和目的。②訓(xùn)練編碼人員。給2名研究生統(tǒng)一發(fā)放編碼的指導(dǎo)資料，并進(jìn)行相關(guān)要求的講解。③編碼人員的信度分析。信度是指采用同樣的方法對(duì)于同一對(duì)象進(jìn)行測(cè)量時(shí)，所得結(jié)果相一致的程度。從總體樣本中選取20個(gè)個(gè)體組成樣本，2名編碼人員同時(shí)編碼，結(jié)果一致記為M，不一致則甲編碼員記為N1，乙編碼員記為N2。根據(jù) R=n×K/[1+（n-1）×K][5]進(jìn)行計(jì)算，其中，R 為信度，K 為平均相互同意度。K=2M/（N1+N2），M 為兩個(gè)編碼員編碼一致的數(shù)量，N1為甲編碼員所編碼的數(shù)量，N2為乙編碼員編碼的數(shù)量。如果2名編碼人員的一致性達(dá)到或者超過了80%則可認(rèn)為編碼可信度較高[6]。④資料編碼。2名編碼人員用以上建立的老年護(hù)理概念類目體系對(duì)總體樣本的句子進(jìn)行編碼。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析

利用Excel對(duì)老年護(hù)理概念特征性指標(biāo)在樣本的句子中的出現(xiàn)頻率進(jìn)行量化分析。15個(gè)相關(guān)指標(biāo)的出現(xiàn)頻率：中文=指標(biāo)出現(xiàn)頻數(shù)/中文文獻(xiàn)數(shù)×100%，外文=指標(biāo)出現(xiàn)頻數(shù)/外文文獻(xiàn)數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量

最終獲取中、外文獻(xiàn)一共150篇，其中，中文文獻(xiàn)90篇，外文文獻(xiàn)60篇。按標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀之后，納入樣本的共30篇，21篇中文文獻(xiàn)，9篇外文文獻(xiàn)。

2.2 建立類目體系

對(duì)摘錄到關(guān)于老年護(hù)理概念描述的句子進(jìn)行類目分析，最終得出15個(gè)相關(guān)指標(biāo)。15個(gè)相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)頻率，見表1。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)老年護(hù)理的概念

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為老年護(hù)理是盡善盡美地服侍老人直至死亡[7]。很多人認(rèn)為老年護(hù)理是成人護(hù)理的一部分，因而制訂護(hù)理措施的時(shí)候也沒有太大區(qū)別。但是由于老年人年齡的增長，機(jī)體相關(guān)器官組織的進(jìn)行性退變，對(duì)疾病的反應(yīng)也各不相同，癥狀也不一樣，而且這些疾病所導(dǎo)致的心理反應(yīng)也有一定的變化。因此老年人群的護(hù)理應(yīng)該有其特殊性。

表1 15個(gè)相關(guān)指標(biāo)在樣本中出現(xiàn)頻率

3.2 老年護(hù)理概念的解析

通過以上的研究，以我國老年護(hù)理所處的特殊環(huán)境為背景，分別從3個(gè)方面對(duì)老年護(hù)理概念進(jìn)行界定。

3.2.1 家庭護(hù)理方面

主要是指導(dǎo)患者及其家屬有關(guān)老年人的健康保健以及疾病的早期診斷和預(yù)防的相關(guān)措施。同時(shí)要關(guān)注老年人的心理狀況，努力讓家屬多陪伴老人，尊重老人，營造良好的家庭生活環(huán)境，提供老人力所能及的家務(wù)等等，提高老人晚年的人生價(jià)值感。

3.2.2 醫(yī)院護(hù)理方面

是指護(hù)理工作人員對(duì)住院的老年人提供全方位的護(hù)理工作，主要的目的在于老年患者疾病的康復(fù)。根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，提供患病老人專業(yè)的治療與護(hù)理。保證老人在住院期間不發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡等行為，最終能夠健康的出院。

3.2.3 社區(qū)護(hù)理方面

提供基本的醫(yī)療以及康復(fù)服務(wù)，具體為為不同健康需要的老年人提供各種疾病的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、緩解疼痛、精神支持、語言治療、精神調(diào)理、健康訪問及臨終顧問，建立健康檔案，并為老人定期體檢[8]。同時(shí)開展老年人健康教育，注意老人的心理護(hù)理。Wheder[9]發(fā)現(xiàn)50%～80%的老年就醫(yī)者的不適與其情感調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。國內(nèi)也有類似的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有軀體疾病的老年人常并存著情緒障礙[10]。因而需要為老年人營造良好的生活環(huán)境[11]，與老年人的家庭成員相互配合，使其更好地了解并習(xí)慣年齡改變帶來的生活上的變化。

3.3 國內(nèi)外研究對(duì)比

如表1結(jié)果所示，具有一致性老年護(hù)理指標(biāo)是“增強(qiáng)老年人的自我照顧能力”、“延緩疾病的惡化和衰退”、“提高老年人的生活質(zhì)量”（國內(nèi)外文獻(xiàn)全部提及此指標(biāo)）；其次為“支持瀕死患者并保持其舒適及尊嚴(yán)”（國內(nèi)文獻(xiàn)有71.43%，國外為88.89%）；其他指標(biāo)國內(nèi)外的研究存在著一定的爭議。如：研究對(duì)象，認(rèn)為老年護(hù)理對(duì)象包含為“老年人家屬”的國內(nèi)文獻(xiàn)占0%，提及為“健康老年人”占9.52%，而國外分別為11.11%、33.33%，即在我國并未明確指出老年護(hù)理的對(duì)象不僅僅是老年患者；老年護(hù)理存在的范圍，80.95%的國內(nèi)文獻(xiàn)認(rèn)為是“醫(yī)院”，52.38%認(rèn)為是“社區(qū)”，42.86%認(rèn)為是“家庭”（指單純的家人照護(hù)），而國外文獻(xiàn)未特別指明老年護(hù)理僅是指“家庭”占11.11%，認(rèn)為“醫(yī)院”的國外文獻(xiàn)占55.56%，而認(rèn)為是“社區(qū)”的文獻(xiàn)占88.89%；在傳播途徑方面，國內(nèi)外研究者都認(rèn)為可以通過網(wǎng)絡(luò)、電話、家訪等方式為老年人提供相關(guān)的疾病保健知識(shí)宣傳[12]，但是其重視程度并不是很高。在國內(nèi)，趙國琴等[13]的研究表明，68.03%的老人有家庭訪視的需求，75.51%的老人希望得到專業(yè)的保健指導(dǎo)。但是文獻(xiàn)資料顯示，國外護(hù)理人員表明他們更多的會(huì)主動(dòng)上門為老年人提供相關(guān)的健康服務(wù)，將社區(qū)與家庭很好的結(jié)合，而在國內(nèi)，這一方面則相對(duì)比較不足，人力的缺乏、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不完善等原因，使得我國的養(yǎng)老保健傳播并沒有做到理想中的大眾化。

3.3.1 相同點(diǎn)

從分析的結(jié)果來看，國內(nèi)外的學(xué)者對(duì)于老年護(hù)理的定義基本上有一定的共識(shí)，他國都認(rèn)為老年護(hù)理的目的是為了維護(hù)老年人的健康。我國護(hù)理的內(nèi)容主要集中在增強(qiáng)老年人的自我照顧能力、延緩疾病的惡化和衰退、提高老年人的生活質(zhì)量等方面。同時(shí)由于高齡慢性病患老人的增加，各國老年人長期護(hù)理費(fèi)用也越來越高，占GDP的比例逐年增加，美國在2006年老年長期護(hù)理費(fèi)用達(dá)1350億美元[14]，占當(dāng)年GDP的1.04%[14]。OECD曾于2006年對(duì)其成員國的醫(yī)療與長期護(hù)理的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)進(jìn)行推算，發(fā)現(xiàn)平均各成員國政府用于醫(yī)療與長期護(hù)理的支出占GDP的比例將從2005年的6.7%提升至2050年的12.8%[14]。因此，國內(nèi)外政府、社會(huì)和家庭越來越多的關(guān)注于如何使有質(zhì)量的生活照料和健康護(hù)理大眾化。我國的老年護(hù)理事業(yè)起步本身就比較晚，這些年借鑒國外發(fā)達(dá)國家的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，有了一些明顯的成績。但筆者也發(fā)現(xiàn)在老年護(hù)理的發(fā)展過程中，為了實(shí)現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，不僅僅是要依賴政府，同時(shí)要利用保險(xiǎn)原理，多渠道獲取護(hù)理費(fèi)用的投資，實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)和個(gè)人的多主體分擔(dān)[15]，從而讓越來越多的老年人能夠享受到優(yōu)質(zhì)的老年護(hù)理。

3.3.2 不同點(diǎn)

3.3.2.1 老年護(hù)理的對(duì)象 國內(nèi)的研究大部分局限于一些生病的老人，更多是為他們提供相關(guān)疾病方面的護(hù)理，而比較少關(guān)注于健康老人的保健護(hù)理以及老年人家屬的護(hù)理。老年護(hù)理，不僅僅是針對(duì)生病老年人的護(hù)理，對(duì)于一些健康的老年人，也需要提供一些相應(yīng)的疾病相關(guān)的保健預(yù)防知識(shí)，指導(dǎo)其正確地對(duì)待衰老所帶來的生活、工作等一系列改變。同時(shí)還需做好其身邊家屬的護(hù)理工作，一方面指導(dǎo)家庭成員參與到老年人的護(hù)理工作中來，另一方面，需要讓家屬有一個(gè)正確的態(tài)度來面對(duì)老齡這一問題，與老年人一起積極地對(duì)待生老病死。

3.3.2.2 老年護(hù)理的范圍 國內(nèi)的研究多集中在醫(yī)院方面，主要仍然是對(duì)于老年患者生理上的護(hù)理，而反觀國外則更多的在于建立健全完整的社會(huì)保障體系，有比較健全的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，老年護(hù)理在生活周圍，觸手可及。而我國不僅是世界上人口數(shù)量最多的國家，同時(shí)也是老年人口數(shù)量最多的國家，60歲以上的老年人已達(dá)到1.54億[15]，占我國總?cè)丝诘?1.7%[16]，表明我國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會(huì)。同時(shí)，我國老年人口還在以平均每年3.32%[16]的速度增長。老年人的數(shù)量在急劇增加，但卻沒有足夠的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理資源，在這種情況下，為了保證老人們能夠得到長期的護(hù)理，就更加需要完善社區(qū)-家庭綜合的老年護(hù)理，發(fā)動(dòng)更多的社會(huì)力量共同參與這一護(hù)理工作。老年人的護(hù)理是一項(xiàng)需要長期持續(xù)的工作，世界衛(wèi)生組織將長期護(hù)理（long-term care，LTC）定義為“由非正規(guī)照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)人員）進(jìn)行的照料活動(dòng)體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個(gè)人喜歡的以及較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立程度、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)”[17]。而在這些不具備完全自我照料能力的人員中，一大部分的構(gòu)成是老年人，因而長期護(hù)理的有關(guān)理念與完善社區(qū)-家庭護(hù)理有部分的理念是不謀而合的，需要調(diào)動(dòng)家庭、社會(huì)的力量，努力提供給每一位老年人一個(gè)持續(xù)的、完整的、全面的護(hù)理。

3.3.2.3 其他不同點(diǎn) 在研究過程中，還發(fā)現(xiàn)國外的老年護(hù)理的模式比較多樣化，社會(huì)上廣泛的存在著老年日托所、喘息照顧，特別照護(hù)單元等等各種模式的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體也比較完善。而國內(nèi)在這些方面則相對(duì)比較少，與我國老年人口增長的速度相比較是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足的。一方面受到傳統(tǒng)觀念上的抵觸，我國“養(yǎng)兒防老”[18]的思想讓很多人并不愿意將老人送入相關(guān)的社區(qū)養(yǎng)老院，更多的老人處于一種單一的“家庭養(yǎng)老”的模式。?；萘岬萚19]的研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人以家庭護(hù)理需求為主的占70.38%，其次是老年病院占25.52%，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和保姆的護(hù)理需求很低，分別只占1.9%和2.19%。然而，隨著“4-2-1”家庭模式[18]的轉(zhuǎn)變，越來越多的“空巢”老人的產(chǎn)生，根據(jù)2008年全國老齡委公布的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》報(bào)告顯示，目前我國城市老年人空巢家庭（包括獨(dú)居）的比例已達(dá)49.7%，大中城市則達(dá)到了56.1%，其中獨(dú)居老年人占12.1%，而農(nóng)村老年家庭的空巢率已高達(dá)38%[20]。因而，單一的家庭護(hù)理將會(huì)導(dǎo)致老年人在心理、自我價(jià)值、社會(huì)交往等方面都得不到滿足。呂探云等[21]的調(diào)查顯示，老人對(duì)家庭成員照護(hù)的需要量增加，而身邊無子女的老人已高達(dá)32.4%，單純的家庭養(yǎng)老模式的功能正在削弱。田申[22]的調(diào)查表明，無論城鄉(xiāng)，需要照護(hù)的老年人大約占7%，而在85歲以上的老人中，城鄉(xiāng)的需求更是高達(dá)33.9%和29.4%。家庭養(yǎng)老功能的削弱，使得老年人的養(yǎng)護(hù)越來越依賴于社區(qū)[23]。因而，必須將社會(huì)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老相互結(jié)合、協(xié)調(diào)發(fā)展，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，定期進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)。構(gòu)建適應(yīng)我國國情的、有中國特色的養(yǎng)老模式，才能滿足健康老齡化[24]的需求。

綜上所述，老年護(hù)理應(yīng)該結(jié)合老年人的心理、生理、社會(huì)、文化的綜合需求，解決老年人的實(shí)際需要。同時(shí)在自護(hù)護(hù)理的原則下，鼓勵(lì)老年人參與到自身的照護(hù)中，在保持老年人獨(dú)立及自尊的情況下適時(shí)給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理服務(wù)。把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護(hù)理的最終和最高目標(biāo)[25]，這樣，不僅能減輕護(hù)理人員的壓力，更加能讓老年人自我價(jià)值感得到滿足。隨著老年護(hù)理范圍的擴(kuò)大，要走出醫(yī)院、深入社區(qū)和家庭，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭相互協(xié)助的持續(xù)的護(hù)理圈，圈牢老年人的健康。老年護(hù)理的對(duì)象不止局限于老年人，還應(yīng)該包括老年人的家庭成員及其他相關(guān)人員[26]，只有處于老年護(hù)理的環(huán)境下的所有人員都保持健康，才能相互配合，共同詮釋最完美的老年護(hù)理。老年護(hù)理研究內(nèi)容不僅是如何維護(hù)老年人的身體健康，更要重視其心理健康，以及相關(guān)的臨終服務(wù)。而在形式上則可以為老年患者及其家屬提供健康體檢與咨詢服務(wù)，努力讓家庭為老年人提供更適當(dāng)?shù)纳碜o(hù)理、情緒支持與安慰[27]。同時(shí)，定期通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式，向老年人提供最新的疾病防治措施以及保健常識(shí)，開設(shè)相關(guān)的講座，讓他們主動(dòng)參與到自身的健康管理之中。

在新形勢(shì)下，老年護(hù)理模式的單一、社會(huì)養(yǎng)老體制的不完善，使得老年人并不能夠完整的享受系統(tǒng)的老年護(hù)理。根據(jù)逐漸完善的老年護(hù)理概念，如何結(jié)合我國現(xiàn)在的實(shí)際情況，提出符合我國國情的老年護(hù)理的模式，將是未來新的重點(diǎn)研究方向。

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