連續性腎替代療法治療危重癥感染患者的臨床效果

孫新宇 李 瑞 孫 靜 彭朝華

鄭州市第一人民醫院護理部，河南鄭州 450000

醫院重癥患者在接受了腎移植術后免疫功能極為低下，極易發生各種感染，其中嚴重的肺部感染是臨床最為多見和最為兇險的一種感染，可影響患者電解質平衡和腎功能，同時伴發機體內嚴重的炎性反應。據統計，70%的腎移植患者死于肺部感染。因此，對該類患者應及時穩定內環境，減少對機體的損傷[1]。臨床上對腎移植術后并發肺部感染患者的治療主要方法是積極地抗感染治療、呼吸支持、清除炎癥因子等[2]。近年來，隨著連續性腎臟替代療法的改進和普及，其已廣泛用于多種內科危重癥的救治，不僅及時挽救患者生命，而且可有效改善患者的預后[3-4]。本研究對鄭州市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的100例危重癥患者的臨床資料進行了回顧性分析，探討了連續性腎替代療法治療危重癥感染的作用及效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年8月我院100例危重癥患者，其中男62例，女38例，年齡20～80歲，平均（60.5±10.0）歲。所有患者的重癥感染均發生在腎移植術后2～4個月，均采用三聯免疫抑制療法作為免疫抑制劑方案。其中有64例患者采用了驍悉+環孢素+強的松，20例患者采用了驍悉+他克莫司+強的松，16例患者采用了驍悉+雷帕霉素+強的松；94例患者接受了無創呼吸機輔助呼吸，6例患者接受了氣管插管輔助呼吸。所有患者在發生感染后均減少免疫抑制劑的用量并停用驍悉。

1.2 連續性腎替代療法具體治療方法

所有患者均行連續性腎替代療法治療。患者入院后，首先依據經驗給予抗病毒、抗支原體、抗細菌等聯合治療，并行細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果，及時調整抗生素。如果患者體溫持續保持在38.5℃以上，服用退熱藥物后無效，呼吸困難加重，但是沒有出現低氧血癥，則開始給予患者連續性腎替代療法治療。采用貝朗DIAPPACT及其配套的血路管道作為連續性腎替代療法機器，AV600或S60作為血液濾過器，上海長征醫院培養的市售置換液作為本研究的置換液。依據患者的電解質結果對K+的濃度進行有效的調整，運用低分子肝素抗凝法進行輸入，輸入時根據前稀釋法，根據患者的實際情況決定是否加溫。置換量為 3000～4000 mL/h，流量為 250～300 mL/min，每天治療時間為12～24 h，另一靜脈通路同步輸入5%的NaHCO3。根據患者的實際病情給予其連續2～4 d的治療。在治療過程中，運用動態監護儀對患者的動態呼吸、心率、血氧飽和度等進行有效的檢測，每次治療前后給予患者電解質、腎功能化驗等[3-5]。

1.3 評價指標

分析治療前后體溫、急性病生理學、長期健康評價（APACHE）Ⅱ評分、血氣指標、血常規、電解質（血鈉、血鉀）及腎功能（肌酐、尿素、尿酸）變化。營養狀況改變的標準為：患者食欲增加，體重增長。成功救治的標準為：患者肺部感染狀況得到控制。

1.4 材料與設備

采用美國貝克曼-庫爾特公司LX20全自動生化分析儀酶電極法測定血鈉、血鉀、肌酐、尿素、尿酸；采用瑞士羅氏公司Cobas 221型血氣分析儀電極法測定血氣相關指標；采用濟南格利特科技有限公司的GRT-6000型血液分析儀熒光法分析血常規相關指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用t檢驗；計數資料用率表示，治療前后比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 連續性腎替代治療后患者臨床癥狀的變化

治療后，88例患者的體溫由治療前的38～40℃降至36.5～37℃，呼吸困難癥狀明顯減輕，感染癥狀得到控制，患者營養狀況亦明顯改善。

2.2 連續性腎替代治療的成功率及治療前后APACHEⅡ評分的變化

100例患者中64例患者成功救治，存活率為64%，出院時胸片陰影仍然沒有被完全吸收，出院后3個月以內復查胸片陰影消失；36例死亡，其中14例患者死于腎功能受損而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭。治療后的APACHEⅡ評分為（20.5±4.5）分，低于治療前的（50.1±8.0）分，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 連續性腎替代療法治療前后患者的血氣及血常規變化

經治療，患者的血氣分析和血常規各項指標均較治療前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后患者的pH值、血氧飽和度（SaO2）、動脈氧分壓（PaO2）均較治療前有所增高，血白細胞（WBC）及中性粒細胞（N）均較治療前下降，感染指標明顯得到改善。見表1。

2.4 治療前后常規電解質水平變化

患者治療后的血清鈉、鉀分別為（135.2±6.1）mmol/L和（3.9±0.7） mmol/L，低于治療前的（140.2±8.1） mmol/L和 （4.9±1.0） mmol/L，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.5 治療前后腎功能水平的變化

患者行連續性腎替代治療后的尿素、肌酐、尿酸水平均較治療前相比明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。 見表2。

2 討論

醫院重癥患者在接受了腎移植術后免疫功能極為低下，極易發生各種感染。既往研究顯示，腎移植術后患者感染發生率為13%～70%，而其感染部位主要集中在呼吸系統[5]。腎移植術后患者發生肺部感染已經被證實了是導致腎移植術后患者死亡的重要原因[6-7]，其發生肺部感染的主要原因是長期大劑量使用免疫抑制劑，抑制了患者免疫功能，使體內細胞免疫和體液免疫功能均呈下降趨勢，細菌、病毒、真菌及支原體等致病微生物極易感染該類人群。致病因子和炎性反應過程中大量釋放的炎癥介質及細胞因子可造成急性肺損傷[8]。本組患者及時、迅速減少免疫抑制劑的用量以恢復患者的免疫功能，有利于炎癥的控制。慢性腎臟病患者合并腎功能不全、低蛋白血癥及貧血等，使患者全身免疫功能和呼吸道局部免疫能力進一步下降，感染不易得到控制。部分慢性腎臟病患者反復發生呼吸道及尿道感染，經常應用廣譜抗菌藥物，導致菌群失調或病原菌發生耐藥。

表1 連續性腎替代療法治療前后患者的血氣和外周血變化情況（±s，n=100）

表1 連續性腎替代療法治療前后患者的血氣和外周血變化情況（±s，n=100）

注：SaO2：血氧飽和度；PaO2：動脈氧分壓；BE：堿剩余；HCO3：碳酸氫鹽；WBC：白細胞；N：中性粒細胞；L：淋巴細胞；M：單核細胞

時間 血氣分析SaO2（%） PH PaO2 BE HCO3血常規WBC（×109/L） N（%） L（%） M（%）治療前治療后P值84.50±7.40 90.12±6.94 7.30±0.12 7.35±0.13 30.60±5.80 59.44±42.1-9.77±3.86-3.10±2.28 16.87±4.63 19.56±2.13 14.66±5.89 8.98±2.66 89.32±3.10 79.61±5.81 0.0010.0000.0030.0000.0030.0000.004 7.99±2.59 12.24±4.98 0.005 2.88±1.56 5.36±3.08 0.009

表2 治療前后腎功能指標變化（±s，n=100）

表2 治療前后腎功能指標變化（±s，n=100）

觀察時間 尿素（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿酸（μmol/L）治療前治療后P值11.5±3.0 5.1±2.2 200.7±30.6 119.0±22.6 300.9±40.1 255.0±33.9 0.010.000.02

腎移植術后3～4個月是機體免疫受抑制最為嚴重的時期，是最易發生嚴重肺部感染的階段[9-10]。發生嚴重的肺部感染后，臨床上應及時給予患者積極的抗感染、呼吸支持、清除炎癥因子等治療[11]。腎移植術后肺部感染患者因病情危重，血流動力學不穩定，常不能進行常規的血液凈化治療，此時合理應用連續性腎替代治療可以起到很好的治療作用。連續性腎替代療法的血流動力學穩定，能夠連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質、炎性反應介質、毒素[12]，能根據需要不斷調節液體平衡，符合生理狀態[13]，且其對溶質和炎癥介質的清除率高，特別是高通量血液濾過，通過對流、吸附機制清除多種炎癥介質，能明顯改善患者免疫調節功能。同時，行連續性腎替代治療還能保障患者液體平衡，為全靜脈營養提供有利條件，能滿足患者的營養要求。

腎移植術后并發嚴重肺部感染的患者，體內會多次、持續的釋放多種炎癥因子，極易進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），所以只有連續性的替代治療才能夠達到有效清除炎癥因子的目標，其主要優點在于能持續性地清除由于進行性血管再灌注而出現的肺間質中的液體、持續清除或吸收透析膜上特定的促炎癥物質從而調節血管炎癥，早期改善患者的氧合指數，減少患者機械通氣的發生率和病死率[14]。同時，能夠較快調整電解質和酸堿平衡，通過調節液體出入量保證治療機營養液的供給，改變機體的液體分布，減少組織代謝產物蓄積，進而維持內環境的穩定，內環境的改善可使藥物更好地發揮作用。因為連續性腎替代治療是緩慢、持續、等滲的清除溶質，故血漿晶體滲透壓改變慢，細胞外液容量變化小，即使低血壓的患者亦能很好耐受，為危重癥感染患者的及時救治提供了可能。研究證實，連續性腎替代治療使用的高通透性濾過器可清除大量的細胞因子，如腫瘤壞死因子、白細胞介素 IL-1、IL-6、IL-8、補體片段 C3a等，使危重癥患者的生存率明顯上升[15]。同時，該療法還能夠糾正重癥感染患者的血管麻痹，恢復血管壁張力，降低肺血管阻力，改善肺通氣功能，減少患者肺血管外液體，減輕肺間質水腫，縮短ARDS病程，從而對患者的肺部感染進行有效控制[16-17]。同時能夠改善患者心血管功能，糾正內環境紊亂，為后續支持性治療提供保障。

本研究中100例行腎移植術后出現嚴重肺部感染的患者，均接受連續性腎替代治療，結果顯示：88例患者的體溫較治療前均有一定程度的下降，呼吸困難癥狀較前明顯減輕。64例患者成功救治，存活率為64%，出院時胸片陰影仍然沒有被完全吸收，出院后3個月以內復查胸片陰影消失，表明連續性腎替代治療在改善危重癥感染患者臨床癥狀方面具有顯著的效果。對患者行連續性腎替代療法治療后的血氣各項指標進行分析，結果顯示，患者的血氧飽和度明顯上升，氧分壓升高，酸堿平衡得到糾正。對血常規各項指標進行比較，患者血象降至正常，感染癥狀得到控制，說明連續性腎替代治療可通過清除患者體內的炎癥介質及細胞因子，可穩定內環境，維持細胞及臟器功能，緩解腎功能不全和呼吸功能衰竭，并可清除過剩的水分和代謝產物，對于炎癥的控制起到了積極有效的作用，明顯提高了救治的成功率，其用于治療危重癥感染的安全有效值得臨床推廣，但對于免疫系統的影響、開始與結束的時機及治療量的選擇等還需要進一步探討。張波等[18]對72例腎移植術后中度肺部感染的患者進行連續性腎替代治療，觀察其臨床療效，亦得到類似的結果，經治療，患者體溫明顯下降，多臟器功能障礙、ARDS、機械通氣的發生率及住院時間、病死率均明顯降低。故連續性腎替代治療是治療腎移植術后嚴重肺部感染的一種有效的治療方法。至于行連續性腎替代治療的次數，則需要根據患者臨床具體情況而定。文獻認為，只有足量的替代治療才有可能清除過量的炎癥介質[19]。

APACHEⅡ評分不僅能夠連續性監測危重癥的嚴重程度，而且能夠評價患者對治療措施的反應和判斷預后，在國內外已被廣泛應用與危重病患者病情嚴重程度的分析和預后評估，并指導臨床救治工作機醫院管理，是目前國際上應用最廣泛的反應病情危重程度的良好指標[20]。本研究發現治療后的APACHEⅡ評分低于治療前，提示連續性腎替代療法可取得較好的療效，通過有效改善患者的內環境以及肺氧合和各臟器功能，使患者的感染得到控制，從而阻斷多臟器障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征的發生，改善患者的預后。其維持生理學指標的穩定，主要與連續性腎臟替代療法可快速清除體內毒素、炎性反應介質并恢復內環境穩定有關。此外，治療后的血鈉、血鉀及腎功能指標均優于治療前，進一步表明連續性腎替代療法治療危重癥的有效性及安全性，具有較好的臨床應用價值。

盡管連續性腎替代療法治療能達到理想的效果，但該技術并非絕對安全有效，也存在一些缺點，如濾過時可能會丟失有益物質抗炎介質等，導致電解質、酸堿失衡，體溫過低，營養丟失，費用較高等，這些缺點在一定程度上限制了該技術的更廣泛應用。本研究中，仍有36例混合感染患者死亡，其中14例患者死于腎功能受損而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭，其死亡誘因也可能是由于行連續性腎替代治療而出現的一些并發癥。

連續性腎替代治療是一種新的血液凈化治療方法。是近年來急救醫學中最重要的進展之一，與機械通氣、全胃腸外營養并稱為重癥醫學的三大支柱，廣泛用于危重癥患者的治療。對于長期應用免疫抑制劑的腎臟病患者，應用適當的經驗性抗菌藥物并及時根據病原學診斷調整用藥，及時減少免疫抑制劑用量，并加用連續性腎替代治療，及時有效清除炎癥因子，加強營養支持，糾正低蛋白血癥，有利于改善患者的預后，降低病死率。而對于腎移植術后出現嚴重肺部感染的患者，即使未發展成重癥肺炎及多臟器功能衰竭和ARDS，也應考慮在綜合治療的基礎上給予連續性腎替代治療，可以有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質量，是一種有效且值得臨床廣泛推廣應用的治療措施。

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