右美托咪定和丙泊酚用于神經外科躁動患者鎮靜的比較研究

朱?，?張 迪 馮麗芝 夏文芳 鄒捍東 周青山

武漢大學人民醫院重癥醫學科，湖北武漢 430060

入住ICU的神經外科急重癥及術后患者經常伴有譫妄、躁動等精神癥狀，產生原因復雜，包括疾病本身特點、不良刺激（如疼痛等）、內外環境變化及藥物影響等。其中疼痛是神經外科危重癥及術后患者產生躁動的主要原因之一[1]。有效的鎮靜鎮痛對神經外科術后及危重患者非常重要，采取適當程度的鎮靜鎮痛治療以穩定情緒、降低氧耗、保護腦細胞及降低顱內壓，避免多種并發癥發生，有效降低病死率，減低后遺癥，提高患者的生存質量。在ICU中常用的鎮靜劑有丙泊酚和右美托咪定等，本文分別將右美托咪定與丙泊酚用于神經外科躁動患者的鎮靜，通過對患者的平均動脈壓、心率、呼吸頻率和脈搏血氧飽和度監測以及對鎮靜效果的評估，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月入住武漢大學人民醫院ICU中的神經外科急重癥及術后躁動患者60例。入選標準：①GCS評分8～13分；②雙側瞳孔光反應存在；③Riker鎮靜和躁動評分 5～7分；④Ramsay評分1分；⑤排除其他神經病變引起躁動的因素（如繼發性顱內出血、缺氧等）。排除標準：①孕產婦、青少年（＜18歲）及高齡患者（＞65歲）；②患者肝腎功能、血脂水平存在異常，有糖尿病病史；③有心臟傳導阻滯及其他心臟疾病史，合并低血容量或使用血管活性藥物；④有聽覺障礙或精神病史；⑤有藥物過敏史。入選60例患者隨機分為兩組，右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P 組）。

1.2 方法

D組：在超過10 min內，緩慢給予負荷量1.0 μg/kg，之后微量注射泵以 0.2～0.7 μg/（kg·h） 速度輸注，根據Ramsay分級，調整藥物輸注速度使鎮靜分級維持在 2～4級。P組：先靜注丙泊酚予負荷量 1 mg/kg，然后改用微量注射泵持續靜注丙泊酚0.3～4.8 mg/（kg·h），控制鎮靜水平于 Ramsay分級 2～4級的滿意深度。

1.3 觀察指標

監測給藥前（T1）及給藥后 10 min（T2）、1 h（T3）、2 h（T4）、6 h（T5）和次日清晨 7∶00（T6）的平均動脈壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度，記錄藥物起效時間、達到Ramsay鎮靜評分2～4級時藥物平均輸注速度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，所有數據均以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30）

2.2 兩組藥物達標時間、Ramsay 2～4級時間藥量比較

兩組藥物在達標時間及達到Ramsay 2～4級時間用藥量比較，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組藥物鎮靜效果比較（±s，n=30）

表2 兩組藥物鎮靜效果比較（±s，n=30）

注：與P組比較，△P＜0.01

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2.3 兩組藥物對呼吸循環的影響

右美托咪定組：鎮靜治療后大多數患者伴隨血壓及心率下降，T1與T2～6的血壓、心率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；用藥后各點的呼吸頻率與T1相比均有所下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。丙泊酚組：鎮靜治療后大多數患者開始血壓下降，T1與T2～6的血壓差異有統計學意義（P＜0.05）；與 T1比較，T2～4的心率明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），T1與T5～6的心率差異無統計學意義（P＞0.05）；用藥后10 min內即觀察到呼吸頻率下降，T2與T1相比差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間比較，各點的平均動脈壓差異無統計學意義（P＞0.05）；T4～6時，右美托咪定組心率低于丙泊酚組（P＜0.05）；T2時，兩組呼吸頻率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組用藥前后呼吸循環參數的變化見表3。

表3 兩組藥物對呼吸循環的影響（±s，n=30）

表3 兩組藥物對呼吸循環的影響（±s，n=30）

注：與 T1比較，*P ＜ 0.05；與 P組比較，△P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

監測指標 T1 T2 T3 T4 T5 T6平均動脈壓（mm Hg）D組100.53±13.2689.63±14.46*86.17±12.50*85.73±10.32*86.80±11.91*89.90±10.24*P組100.57±15.8890.93±14.32*89.57±11.40*87.63±9.58*90.83±6.82*95.67±10.27*心率（次/min）D組91.57±18.1083.80±13.35*80.40±11.40*76.30±10.30*△76.27±11.09*△76.60±9.67*△P組90.90±19.6385.17±15.54*85.47±12.95*85.60±11.02*87.47±10.9989.50±11.94呼吸頻率（次/min）D組19.53±2.1619.40±2.01△19.33±1.8519.33±1.7719.27±1.8019.33±1.95 P組19.57±2.6718.07±2.43*19.23±2.0519.10±1.8819.00±1.5119.00±1.44脈搏血氧飽和度（%）D組98.17±1.3998.63±1.00*99.07±0.74*99.17±0.83*△99.33±0.72*△99.40±0.73*△P組98.10±1.2498.60±0.93*98.70±0.92*98.67±0.96*98.70±0.88*98.67±0.84*

3 討論

神經外科患者躁動是臨床上一個常見的問題，并且給患者帶來各種危險，后果嚴重。其中疼痛是神經外科危重癥及術后患者產生躁動的主要原因之一。疼痛引發交感神經系統興奮和應激反應，可使患者出現焦慮、惡心嘔吐、心率加快、血壓升高、氧耗增加，甚至出現顱內再出血、顱高壓危象需再次手術，后果嚴重。法國學者Bruder等[2]研究顯示，顱腦手術后有 13%～27%的患者出現循環動力學的改變，血壓升高、腦血流量增多而使腦氧耗增加，可致顱內壓升高，增加術后并發癥如顱內出血、腦水腫的發病率。

丙泊酚具有起效迅速和快速蘇醒的優點，鎮靜深度呈劑量依賴性，用于神經外科危重患者的鎮靜可在短時間內喚醒患者配合神經系統檢查，而且丙泊酚具有明顯減少腦血流，降低顱內壓、腦氧代謝率的作用[3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用[4]。Yahya等[5]證實右美托咪定對內科、外科等各種疾病的重癥患者都具有有效的鎮靜作用，不抑制呼吸功能，血流動力學穩定。右美托咪定產生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮靜狀態或稱為“合作”的鎮靜狀態，尤其適用于需不斷進行神經功能評估的患者[6]。

本臨床研究結果表明，右美托咪定組及丙泊酚組在給藥后均能達到Ramsay分級2～4級的鎮靜目標，鎮靜效果滿意，右美托咪定用藥量極少，但起效時間為5.8～11.2 min，相對于丙泊酚起效慢，故需要快速鎮靜的躁動患者應首選丙泊酚。右美托咪定鎮靜深度較淺，喚醒度較丙泊酚組好。丙泊酚和右美托咪定均對循環具有抑制作用，可以降低平均動脈壓，使心率減慢。應用右美托咪定后，心率呈劑量依賴性下降，在減量后緩解，右美托咪定組平均心率和最低心率均低于丙泊酚組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均可引起低血壓，但差異無統計學意義（P＞0.05），且經加快輸液速度、抬高下肢后血壓很快回升至正常水平。停止輸注該藥后未見有高血壓和心動過速等反跳現象。該藥造成的血壓下降很容易通過液體治療和應用短效的升壓藥糾正。有文獻指出，為避免給予右美托咪定負荷量時出現一過性高血壓，可以通過減少右美托咪定負荷量至0.25 μg/kg，或延長推注時間大于10 min，甚至不使用負荷量[7]。右美托咪定對于血容量不足、心動過緩或心輸出量低的患者可能易于發生不良反應，故患者的選擇極為重要[8]。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素[9]。丙泊酚給予負荷量后可出現暫時性呼吸抑制，與右美托咪定組比較有統計學差異，丙泊酚引起的呼吸抑制表現為潮氣量降低和呼吸頻率減慢，負荷劑量還可能導致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關。

本研究認為對可能的原因去除后其躁動仍持續或原因不明的患者，若呼吸與循環系統無異常者，在確保呼吸穩定的情況下可適當使用鎮靜鎮痛藥物，采取適當程度的鎮靜鎮痛治療對避免多種并發癥發生，有效降低病死率，減低后遺癥，提高患者生存質量是非常必要的。丙泊酚可應用于躁動患者的快速鎮靜。右美托咪定具有獨特的“清醒鎮靜”的特點，對神經外科躁動患者通常能達到合適的鎮靜，鎮靜過程中無明顯呼吸抑制發生，但要注意防范血壓下降和心率減慢的不良反應。

[1]王清，張月紅，楊惠清.神經外科重癥患者80例躁動原因分析及護理對策[J].中國誤診學雜志，2011，33（11）：8299-8300.

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[4]蔡暢，郭健榮.右美托咪啶在臨床應用中的研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2011，16（3）：349-353.

[5]Yahya S，Urban R，Harriet A，et al.Dexmedetomindine infusion for more than 24 hour in critically ill patients′s eda tive and cardiovascular effects[J].Intensive Care Med，2004，30：2188-2196.

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[8]龔連紅，宋紅梅，劉小華.危重患者鎮痛鎮靜治療的觀察及護理[J].實用臨床醫學，2011，12（9）：102-105.

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