后路椎弓根釘不同節段固定治療重度胸腰段脊柱骨折的效果觀察

陳 為 曾忠友

1.浙江省永康市第一人民醫院，浙江永康 321300；2.武警浙江總隊醫院，浙江嘉興 314000

多數脊柱胸腰段骨折是由暴力的沖擊作用所致，常出現椎管對位破壞、移位，同時伴有神經組織的損傷[1-2]。嚴重的胸腰段脊柱骨折由于損傷機制復雜，常需進行手術治療，以便盡可能對骨折部位進行復位、固定，恢復脊椎的解剖結構及穩定性，解除脊髓神經組織所受的壓迫，保護和恢復殘余的脊髓功能。目前，治療重度胸腰脊柱骨折的椎弓根釘技術已相當成熟，發展出多種內固定方法，不同術式的選擇與骨折部位的穩定、畸形程度以及累及椎管的情況有關，但也存在相互交叉的適應證。對于不同節段內固定的療效，學界一直存在爭議。本研究考察了浙江省永康市第一人民醫院與武警浙江總隊醫院胸腰段脊柱骨折患者96例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年 1月～2012年 12月浙江省永康市第一人民醫院與武警浙江總隊醫院重度胸腰段脊柱骨折患者96例，將其分為三組。A組共59例，男36例，女 23 例；年齡 20～57 歲，平均（42.3±7.3）歲；部位：T1013例，T1217例，L128例，L32例；脊髓神經功能Frankel分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級21例，Ⅴ級13例。B組共23例，男19例，女4例；年齡23～56 歲，平均（43.2±5.7）歲；部位：T105 例，T127 例，L111 例；Frankel分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級 8例，Ⅳ級4例。C組共 14例，男 8例，女6例；年齡 21～58歲，平均（41.4±7.8）歲；部位 ：T126例，L18 例；Frankel分級：Ⅰ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級5例。三組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

三組均采用常規后路手術。患者采取俯臥位，以患椎為中心，做大小合適的后正中切口，逐層切開，充分顯露椎板，在X線引導下，患椎定位后，置入定位針，待透視定位準確后，置入椎弓根釘，隨后進行椎管減壓，探查硬脊膜和神經根，徹底解除壓迫，然后進行脊柱序列的重建，撐開復位。術后留置負壓引流，逐層關閉。A組（短節段固定組）：以受傷椎體為中心，確定其上下各一個節段椎弓根釘固定。B組（長節段固定組）：傷椎上下6～8組椎弓根釘固定。C組（經傷椎短節段固定組）：在短節段固定的基礎上利用短釘固定傷椎，并進行椎體內植骨。

1.3 觀察指標

所有患者記錄手術指標，術后隨訪半年以上；在術前、術后1 d、術后2周以及術后6個月均行X線、CT及MRI檢查，觀察椎體復位、植骨融合情況，檢查是否發生內固定松動或斷釘，比較：①手術時間、出血量；②傷椎前緣壓縮比、Cobb角；③Oswestry神經功能障礙評分：包括疼痛、單項功能、綜合功能3個方面，0～5分表示從無障礙到最嚴重障礙，滿分為45分，最后評分=量表實際得分/45×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術指標比較

三組手術時間比較，A組＜C組＜B組，差異均有統計學意義（均 P＜0.05）；三組術中出血量比較，A組＜C組＜B組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 三組胸腰段脊柱骨折手術時間、術中出血量比較（±s）

表1 三組胸腰段脊柱骨折手術時間、術中出血量比較（±s）

注：與 A 組比較，aP＜0.05；aaP＜0.01；與 B 組比較，bP＜0.05；bbP＜0.01

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）A組59112.3±24.5182.6±57.2 B組23157.6±33.8aa389.5±143.4aa C組14124.3±26.3ab215.5±125.4abb

2.2 三組傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

B組、C組術后傷椎前緣壓縮比優于A組（P＜0.01），B組、C組術后 Cobb角恢復優于 A組 （P＜0.05），但B組、C組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2、3。

表2 三組患者手術前后傷椎前緣壓縮比比較（%，±s）

表2 三組患者手術前后傷椎前緣壓縮比比較（%，±s）

注：與A組比較，aaP＜0.01

組別 例數 術前 術后1 d 術后2周 術后6個月A組5944.2±3.185.3±2.683.1±1.680.2±4.1 B組2343.4±2.893.8±2.9aa91.8±3.6aa91.2±3.5aa C組1442.3±3.693.2±3.3aa91.1±2.5aa90.8±1.4aa

表3 三組患者手術前后矢狀面 Cobb角比較（°，±s）

表3 三組患者手術前后矢狀面 Cobb角比較（°，±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 術后1 d 術后2周 術后6個月A組5925.3±1.66.1±1.56.8±2.16.3±3.7 B組2324.6±2.03.8±1.8a4.4±2.6a4.6±1.7a C組1424.4±1.94.2±2.8a4.5±3.1a4.8±2.3a

2.3 三組Oswestry功能障礙指數比較

所有患者最后均取出內固定，其中除A組出現1例失效，其余均恢復良好，無內固定松動、斷裂或受傷椎體高度降低。術后6個月三組Oswestry功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組術后 6個月 Oswestry功能障礙比較（分，±s）

表4 三組術后 6個月 Oswestry功能障礙比較（分，±s）

組別 例數 疼痛 單項功能 綜合功能 總分A組596.8±2.610.8±5.27.0±3.424.6±3.8 B組237.8±1.810.4±4.27.6±2.625.8±3.6 C組146.6±3.011.6±82.27.2±3.825.4±4.4

3 討論

治療胸腰段骨折的關鍵是重建穩定無痛的脊柱，提供有利于受傷組織愈合的內環境，加快神經功能和運動功能的恢復。目前對于不同固定節段的療效，研究結論還存在分歧。后路短節段椎弓根內固定手術簡便，療效良好，但考察長期效應的研究指出，短節段固定容易發生內固定松動、斷裂等并發癥，從長期來看，部分短節段固定患者術后恢復的椎體高度會逐漸丟失，重新發生后凸畸形，嚴重者還發作遲發性神經功能損傷，而長節段固定影像學療效和患者滿意度更佳[3-4]。也有研究者提出，經傷椎的三節段固定與長節段固定療效相當甚至更好[5]；該方法能夠恢復椎體高度，防止后凸畸形，在重建脊柱穩定性的同時保留運動節段，而且較少發生并發癥[6-7]。

本研究發現，對于手術操作的簡便性而言，短節段固定具有明顯優勢，其手術時間最短，出血量最少；而長節段固定、經傷椎短節段固定在恢復脊柱高度和良好復位方面更具優勢，與上述研究結論基本一致。由于長節段固定增加更多固定螺釘，因而避免應力集中，降低了內固定物松動、斷裂的風險。經傷椎固定增加了附加在傷椎上的螺釘，有利于保持傷椎椎弓根與關節突和橫突的連接，加強內固定系統的強度，并且將傷椎的受力分散到相鄰的椎體結構上，避免應力過度集中；同樣能避免有效斷釘及椎體高度丟失[8]。另外，經傷椎短節段內固定僅僅提供骨傷愈合早期的穩定性。脊柱要恢復長期的穩定性，還必須建立椎體自身的生物力學穩定，即骨性穩定[9]。因此，采用經傷椎短節段內固定術式，必須同時聯合進行植骨。應用經椎管椎體內植骨的方式，由于能夠植入大量松質骨，可以有效填充傷椎撐開后椎形成的骨缺損的空隙，從而使以后的愈合更加接近骨性愈合，能防止移除內固定后繼發性的椎體高度丟失[10-11]。老年患者可能存在骨質疏松問題，因此植骨更為重要[12-13]。

綜上所述，三組的手術時間及術中出血量比較，短節段組有較突出優勢；B組和C組則在恢復椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優于短節段組，說明三種術式各有優劣之處。臨床中如何選擇短節段、長節段及經傷椎短節段固定，本研究認為首先應考慮短節段固定，以免增加手術創傷和降低脊柱活動度；對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折，經檢查如果縱韌帶完整，可以選用經傷椎短節段固定，但必須同時進行損傷節段的植骨，以分散載荷力及增強前柱的穩定性，這一點至關重要；對于爆裂性骨折，特別是伴有旋轉或側方移位的患者，則應采用多節段固定的方法。另外，本研究中發現，術后半年三組的神經功能恢復程度沒有差異，至于是否會出現遲發性神經功能損傷，還需要以后進一步研究。

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