請去糖尿病眼病專科治療眼疾

青鳥

《科學(xué)生活》：美國國家糖尿病委員會報告稱，糖尿病患者比非糖尿病患者的失明幾率高25倍。糖尿病眼病已成為致盲因素之一，糖尿病為什么會使眼睛受損傷呢？糖尿病能損傷眼睛的什么組織結(jié)構(gòu)？

秦醫(yī)生：糖尿病的患者失明的主要原因是糖尿病視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜是腦神經(jīng)的一部分，視網(wǎng)膜損傷到一定程度，那么，失明幾率就會增高。

糖尿病患者由于胰島功能不好，導(dǎo)致高血糖，啟動多條通道引起全身微血管、小血管甚至大血管損傷。我們通常所說的視網(wǎng)膜病變，也就是視網(wǎng)膜上一些微循環(huán)的損傷。視網(wǎng)膜上布滿血管，糖尿病首先會損傷血管，之后必然造成視網(wǎng)膜組織的全面損傷。而根據(jù)最新研究發(fā)現(xiàn)除了血管損傷，糖尿病本身就會引起視網(wǎng)膜神經(jīng)損傷。也就是說糖尿病將會在神經(jīng)和血管兩方面同時危害視網(wǎng)膜健康。

除了視網(wǎng)膜，糖尿病還會對眼睛的其他部分產(chǎn)生損傷。比如糖尿病的患者白內(nèi)障的發(fā)病率較一般人要高，也會提前。老年性白內(nèi)障一般發(fā)生在60歲以上，糖尿病患者會提前到二三十歲出現(xiàn)。

《科學(xué)生活》：得了糖尿病，多久會出現(xiàn)糖尿病眼病？有什么臨床表現(xiàn)？視力都會下降嗎？

秦醫(yī)生：通常我們認為這段時間為10年左右，但1型糖尿病和2型糖尿病要區(qū)別考慮。1型糖尿病一般發(fā)生在幼年時，血糖較高，患者大多有明確的發(fā)病時間，通常10年左右時間眼底的病變就可以通過眼底鏡儀器肉眼發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的損傷、病變，此時臨床表現(xiàn)就出現(xiàn)了。

2型糖尿病的患者的就診時間是不確定的，中國很多患者沒有經(jīng)過系統(tǒng)的篩查體系，有些出現(xiàn)了并發(fā)癥才來醫(yī)院就診。比如，有些患者是由于老爛腳或是腎病才發(fā)現(xiàn)自己有糖尿病，然后再來檢查眼底，甚至有些患者是視力明顯下降才發(fā)現(xiàn)糖尿病的，所以，2型糖尿病視網(wǎng)膜發(fā)病時間較難確定。通常來說，我們認為10年高血糖就會造成眼底的損傷。有些患者來就診時，可以看出眼底損傷非常嚴(yán)重，我們就會反過來推測患者至少10年以前就有高血糖。

患者得糖尿病眼病后，前來就診時主訴主要分兩種：一是視力下降；二是懸浮物遮擋。黃斑是視網(wǎng)膜最當(dāng)中的地方，是眼組織中最要緊的部位，糖尿病患者出現(xiàn)黃斑水腫導(dǎo)致了視力下降。視力下降是大部分患者來就診并發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病眼病的原因，在視力下降之前，有些患者是感覺不到自己患有糖尿病眼病的。另外，有一些患者黃斑相對較好，即使周圍組織損傷很明顯了，但黃斑并不水腫也感覺不到視力的下降。到了有一天新生血管破了，眼前出現(xiàn)了漂浮物，也就是出血了，才發(fā)現(xiàn)自己有這個疾病。此時，從醫(yī)生的角度來看，就診已稍有些晚，雖然出現(xiàn)癥狀再來就診不至于無法治療了，但還是希望患者在更早的階段前來就診。

《科學(xué)生活》：確診糖尿病后，何時需要去眼科檢查呢？糖尿病患者該到眼科醫(yī)院做哪些檢查？為什么一定要來專科進行檢查呢？

秦醫(yī)生：糖尿病確診后，應(yīng)當(dāng)即時進行眼科檢查。檢查完視力后，糖尿病眼底檢查一定要通過瞳孔放大檢查來看眼底，醫(yī)生會根據(jù)需要安排一部分的患者前去做OCT檢查、黃斑掃描、眼底血管的造影。

我們醫(yī)院開設(shè)了每周五上午的糖尿病視網(wǎng)膜專科門診，專門針對糖尿病患者的視網(wǎng)膜檢查、復(fù)查，通常可以在一天內(nèi)完成檢查，大大縮短了就診時間，也緩解了患者專家號難掛的壓力。作為專科醫(yī)院，我們在眼病的治療上力求最好、最新，這和醫(yī)生的前沿知識量、經(jīng)驗以及培訓(xùn)有關(guān)。比如，我們醫(yī)院打激光的水準(zhǔn)和經(jīng)驗比很多醫(yī)院都要好一些，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的水準(zhǔn)在國內(nèi)也數(shù)一數(shù)二。又比如，新藥的應(yīng)用、藥物與激光的聯(lián)合使用、藥物與手術(shù)的聯(lián)合使用以及如何為病人擬定最佳治療方案等方面，我們都能把最好最新的醫(yī)療帶給患者。

在糖尿病眼病門診，我們普遍發(fā)現(xiàn)，來我院門診的城市患者比農(nóng)村患者眼底情況總體要好一些，這和患者的早期防治意識、就醫(yī)條件有直接關(guān)系。希望我們國家能重視和改善這些問題，改善廣大農(nóng)村公民的生存質(zhì)量。

《科學(xué)生活》：一旦發(fā)生糖尿病眼病，該如何治療？有哪些治療方式？盡早治療會給患者帶來哪些好處？

秦醫(yī)生：最理想的是患者有很好的體檢意識，要及時發(fā)現(xiàn)糖尿病。一旦發(fā)現(xiàn)了糖尿病就會制定比較正規(guī)的各大并發(fā)癥的隨訪時間。聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，及時就診。在有癥狀之前就去看醫(yī)生，才能早發(fā)現(xiàn)、早治療。早期發(fā)現(xiàn)的糖尿病眼病可以通過一定的手段延緩發(fā)病過程，通過激光、藥物等技術(shù)的處理使出現(xiàn)漂浮物、視力下降的階段向后移。這對患者以后提高生活質(zhì)量是很有幫忙的。

糖尿病患者早期10～15年內(nèi)血糖控制得好與不好，直接影響其后的生活質(zhì)量。很多患者來就診時，前15年血糖控制得很差，等發(fā)現(xiàn)眼底不好了再想非常嚴(yán)格地控制血糖，很好地聽從醫(yī)囑，但這時對一部分患者，醫(yī)生已經(jīng)無力回天了。因為人體對血糖有一個記憶功能，等15年后身體組織已經(jīng)被高血糖浸泡習(xí)慣，再去控制血糖，組織損傷并不能根據(jù)你目前控制的血糖逆轉(zhuǎn)，病情還會向前發(fā)展。所以我們非常強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)。

若是這個患者確實已經(jīng)錯過了前期比較好的治療階段，來治療時已經(jīng)是黃斑水腫或是出現(xiàn)新生血管了，其中相當(dāng)一部分患者還是可以治療的。比如，單純黃斑水腫的患者可以用一些目前療效比較好的藥物，也可以用傳統(tǒng)激光治療方法，幫助患者控制疾病進展甚至在一定程度上緩解。

在新生血管剛出現(xiàn)、視網(wǎng)膜上還不至于長出很多纖維血管膜、也沒有視網(wǎng)膜脫落時，可以采取全視網(wǎng)膜光凝，還是有相當(dāng)部分的患者新生血管可以褪去。如果能達到這樣的效果，對患者的生活質(zhì)量也是有很大提高的。

當(dāng)然，也有一部分患者來就診時眼底已經(jīng)非常差，出現(xiàn)了牽引性網(wǎng)脫甚至造成孔源性網(wǎng)脫，黃斑處有大量黃白色滲出，對黃斑結(jié)構(gòu)的破壞已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了，這時想通過醫(yī)生的幫助使視覺質(zhì)量有比較好的改善就很困難。醫(yī)生只能在目前的基礎(chǔ)上通過手術(shù)等方式幫助患者盡量延長有視力的時間。

手術(shù)治療完成了也不是把糖尿病眼病完全治愈了，而是現(xiàn)階段手術(shù)或激光治療是能采取的最好的方法來延緩、阻止病情的發(fā)展，但糖尿病眼病是終生性的疾病。endprint

手術(shù)后，病人能做的就是全身控制以及按醫(yī)囑及時復(fù)查。這和是否少看電視、減少用眼來保護是無關(guān)的。手術(shù)后早期要復(fù)查創(chuàng)口、術(shù)后反應(yīng)，1～2個月后手術(shù)的相關(guān)反應(yīng)就穩(wěn)定下來了，即使一切正常，3個月后也要觀察一下眼底，甚至還需要輔助血管造影，看新生血管是否如預(yù)期那樣消褪了。

就1型糖尿病患者和2型糖尿病患者而言，療效也有差異。通常而言，1型糖尿病患者的治療效果更差一點，這和1型糖尿病發(fā)病時間早、胰島素不敏感、血糖較高等有關(guān)，但1型糖尿病發(fā)病于青少年，較容易發(fā)現(xiàn)，為治療爭取了時間。反之，理論上2型糖尿病療效應(yīng)該好一些，但是，中國2型糖尿病流行病學(xué)做得較落后，廣大農(nóng)村地區(qū)的患者發(fā)現(xiàn)太晚，也同樣造成了2型糖尿病患者的治療效果不佳。

《科學(xué)生活》：糖尿病眼病早期治療會給患者帶來極大的好處，早期治療具體有哪些呢？

秦醫(yī)生：雖然已經(jīng)患有糖尿病眼病，但全身血糖的控制還是極為重要的。除了控制血糖、血脂、血壓、貧血這四聯(lián)癥以外，還要根據(jù)眼底病情來做治療。

有些患者只是出現(xiàn)少量的微血管瘤或是少量的出血，這樣的情況下，醫(yī)生會根據(jù)情況叮囑患者隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)病情的變化，還會配合改善微循環(huán)的藥物。

有些患者的病情會進一步發(fā)展，出現(xiàn)新生血管前的一些表現(xiàn)：出血量有增多、血管迂曲、棉絨斑等，甚至有的患者已經(jīng)可以看到新生血管了，這個時候就建議患者采取全視網(wǎng)膜光凝。全視網(wǎng)膜光凝對糖尿病患者非常重要，若是患者錯過了全視網(wǎng)膜光凝治療的時期，那么后續(xù)的治療就會變得非常麻煩。相反患者若能按醫(yī)囑及時、完整進行全視網(wǎng)膜光凝，還是有相當(dāng)一部分患者的病情可以穩(wěn)定下來的。療效較好的患者會一直維持在這個水平，病情不再發(fā)展。有數(shù)據(jù)表明，全視網(wǎng)膜光凝做得及時、成功，有90%的患者能夠穩(wěn)定5～10年。當(dāng)然，即使全視網(wǎng)膜光凝或手術(shù)很成功，也不是所有的患者病情都可以得到穩(wěn)定，還有一部分患者病情會向前發(fā)展。人體組織對手術(shù)敏感性不一樣，存在個體差異。

有些患者經(jīng)過良好的治療后，發(fā)現(xiàn)新生血管又長出來了，甚至出現(xiàn)破裂、出血。這時候就需要手術(shù)介入。通過視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)醫(yī)生要把積血清除，明確哪些地方又出現(xiàn)了新生血管，還要加強激光治療，控制新生血管。還有些患者需要配合一些藥物，比如，抗VEGF藥物注射，幫助患者使新生血管安靜下來。

《科學(xué)生活》：糖尿病患者的血糖得不到很好地管理，那么，糖尿病眼病的發(fā)病就會反反復(fù)復(fù)，預(yù)后也會比較差。眼科醫(yī)生是如何做好治療的后續(xù)工作、檢查的？

秦醫(yī)生：的確是這樣的。所以，我一直和患者溝通，手術(shù)治療完成了不是把糖尿病眼病完全治愈了，而是現(xiàn)階段手術(shù)或激光治療是能采取的最好的方法來延緩、阻止病情的發(fā)展，但糖尿病眼病是終生性的疾病。

手術(shù)后，病人能做的就是全身控制以及按醫(yī)囑及時復(fù)查。這和是否少看電視、減少用眼來保護是無關(guān)的。手術(shù)后要復(fù)查創(chuàng)口、術(shù)后反應(yīng)，稍有些頻繁，1～2個月手術(shù)的相關(guān)反應(yīng)就穩(wěn)定下來了，即使一切正常，3個月后也要觀察一下眼底，甚至還需要輔助血管造影，看血管是否如預(yù)期那樣退下來了。血管是否退下去對患者的隨訪時間影響不同。這時要聽醫(yī)囑做好糖尿病眼病定期隨訪，如果眼底有變化就可以及時發(fā)現(xiàn)，這是病人能做到的最重要的事。

《科學(xué)生活》：對于糖尿病眼病患者，平時注意保護雙眼、保護視力還有用嗎？

秦醫(yī)生：通常，老百姓所說的保護視力不外乎少看電視，注意用眼。這對于糖尿病視網(wǎng)膜病變來說是沒有直接相關(guān)性的。對于糖尿病病人，若想保護視力遠離失明，早期定期隨訪，及時就醫(yī)，必要時及時全視網(wǎng)膜光凝是最為有效的、可行的保護視力的辦法。當(dāng)然我們也要求糖尿病患者要注意用眼、少看視屏。endprint