MSCT在閉孔疝中的診斷價值及臨床應用

吳 巍 孫逢霞 鄭萬雄 1 武漢大學基礎醫學院，湖北省武漢市 430071； 湖北省松滋市人民醫院CT室

閉孔疝（Obturator hernia）是指腹內臟器經閉孔管突出的疝。在臨床上是較為少見的骨盆腹外疝，國外報道僅占臨床所有疝的0.7%［1］，而且起病隱匿，早期癥狀和體征均不典型，容易導致誤診漏診。其有發生部位深、疝環小、無彈性等特點，嵌頓腸管組織容易在短時間內發生血運障礙，從而發生嵌頓絞窄性腸梗阻壞死，導致嚴重后果［2］。MSCT由于較高的密度分辨率及任意多平面重建技術（MPR），可以清晰準確顯示閉孔疝，在臨床早期診斷及及時手術避免腸壞死方面有重要的臨床價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集2008年1月－2013年10月因急腹癥及不明原因腹痛的15例閉孔疝患者影像及手術資料，其中男2例，女13例，年齡53～81歲，多見于體態偏瘦老年婦女。

1.2 檢查方法 采用philip brillance 16層螺旋CT機，掃描參數如下：管電壓125kV，管電流120～150mA，準直器寬度（16×0.75）mm，層厚層距2mm，螺距0.938∶1，球管旋轉時間0.5s／圈，矩陣512×512。掃描范圍從膈頂掃描至恥骨聯合下緣。本組15例均常規進行全腹部MSCT平掃，其中3例行增強掃描，以便了解嵌頓性腸缺血壞死情況。掃描后原始數據經工作站重建，應用MPR（多平面重建）等技術，觀察對比兩側閉孔外肌及恥骨肌間隙、疝入內容物及大小、腸管強化血供情況等。

圖1 a～c 顯示回腸腸管及腸系膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內，繼發小腸低位嵌頓性腸梗阻，腸壁強化血供減弱，提示腸壁缺血

圖2 a～c 顯示盆腔網膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內，患者僅表現為右下腹及大腿內側放射痛，未形成明顯腸梗阻

2 結果

本組閉孔疝患者15例，老年體型瘦弱女性（13例）多見，平均年齡65歲。其中，右側閉孔疝10例，左側閉孔疝5例。3例為腸壁部分疝入閉孔內（Richter疝嵌頓），11例見疝入回腸及腸系膜組織，平均住院10～14d，14例行手術治療，1例因疝入為網膜脂肪組織，無腸梗阻癥狀未行手術；其中13例術后痊愈出院，2例因腸壁壞死穿孔導致彌漫性腹膜炎及中毒性休克死亡，均符合閉孔疝診斷。圖1a～c顯示回腸腸管及腸系膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內，繼發小腸低位嵌頓性腸梗阻，腸壁強化血供減弱，提示腸壁缺血。圖2a～c顯示盆腔網膜脂肪疝入閉孔外肌及恥骨肌間隙內，患者僅表現為右下腹及大腿內側放射痛，未形成明顯腸梗阻。

3 討論

閉孔正常情況下一般被腱性閉孔膜覆蓋，僅在閉孔膜外上緣與恥骨上支之間有一狹小裂隙稱閉孔溝或閉孔管，斜向前內下方連接盆腔與大腿的內收肌。閉孔管上界為恥骨上支的閉孔溝，下界自內向外依次為閉孔內肌及覆蓋其上的盆筋膜和閉孔膜的游離緣。閉孔管內口上方是閉孔溝的起端，外口位于恥骨肌深面，外口上方是閉孔溝的末端，下方為閉孔外肌外上緣。閉孔管只能容納約一指尖，長約2～3cm，管壁由骨質和堅韌的腱膜以及肌肉邊緣組成，幾無伸展性。故閉孔疝極易發生嵌頓和絞窄。由于閉孔解剖位置深、閉孔管較小，產生的疝通常較小而且位置較深，臨床上在患者體表很難發現確切的軟組織包塊［3］。術前閉孔疝的正確診斷率不足10%［3］。因左側閉孔有乙狀結腸覆蓋，右側閉孔疝相對較多。

閉孔疝的發生發展可以分為三個階段，第一階段為腹膜外脂肪和結締組織進入閉孔管。第二階段為腹膜在閉孔管口部形成凹陷并逐漸內陷形成疝囊。第三階段為小腸及盲腸甚至闌尾、卵巢等疝內容物墜入疝囊，疝囊為內容物所充滿［4］。在第一、二階段時可以無任何臨床癥狀，第三階段主要以小腸梗阻和閉孔神經壓迫癥狀為主要表現。閉孔疝的疝內容物主要是回腸，嵌入閉孔疝內容物可以是腸壁的一部分也可以是腸管全部，也可為結腸、闌尾、膀胱、卵巢、輸卵管等。Howship－Romberg征為閉孔疝的特征性體征，即閉孔神經受壓后引起大腿及膝關節內側的局部刺痛、麻木或異常感覺，在大腿伸直或內旋時加重，屈曲時可以減輕，而且極易被誤認為是關節炎［5］，本組陽性率為40%（6／15）。Hannington－Kiff征也是特異性表現，即大腿內收反射消失，表現為用食指在膝上大約5cm處越過內收肌，叩擊可見大腿內收肌收縮，但由于閉孔神經受壓，患側內收肌表現為反射消失。

閉孔疝的發病基礎是盆底肌肉、筋膜薄弱松弛和腹內壓增高。大多見于脊椎后凸或側彎畸形，長期便秘，年老體弱，消瘦，多次妊娠的婦女［5］。這與女性骨盆寬闊和該處組織萎縮有關。臨床表現有以下特點：由于閉孔神經受疝塊壓迫產生大腿內側和膝部放射性疼痛，在咳嗽、用力時加劇，平臥、屈曲、內收、內旋髖部可使疼痛緩解甚至消失，疝塊位于恥骨肌的深面不易捫及，但經陰道或直腸可于盆壁閉孔管內口處捫到柔軟的腸管，常因絞窄性疝首次就診，腸管壁間疝（Richter疝）亦不少見，疝塊位于腹股溝韌帶下方股三角的下端，患者喜呈屈曲、內收、內旋髖部的姿勢。診斷比較困難，為此，老年體弱婦女具有上述臨床表現時應想到閉孔疝的可能。

閉孔疝較容易發生嵌頓和絞窄，如已經形成腸梗阻，均應行手術治療。手術常取中下腹切口，回納腸管，用血管鉗經閉孔管內口夾住疝囊底部翻轉拉入腹腔，高位縫扎疝囊頸，切除多余的疝囊組織；縫合閉孔管內口，可將閉孔膜的游離緣與相對的恥骨骨膜縫合，如果缺損大，無法直接拉攏，可用自體闊筋膜或合成生物組織纖維補片縫閉內口。如果遇有嵌頓或絞窄性閉孔疝而回納腸管有困難時，可經有槽探針指引，將閉孔管內口向內下方切開松解，注意不可向外上方切開，以免損傷閉孔血管和神經。如有困難，則將髖部取內收、屈曲位，在腹股溝韌帶下方，相當于閉孔部位另作一縱切口，切開闊筋膜將內收長肌拉向內側，恥骨肌拉向外側以暴露疝囊底部，回納腸管入腹腔，切忌在腹腔內提拉腸管。如遇腸管有壞死應作切除，只作疝囊頸高位縫扎，不宜作內口修補［6］。

本文旨在提高臨床及影像科醫師對該相對少見腹外疝的認識，減少漏診與誤診。MSCT由于較高的時間及密度分辨率，加上MPR技術，根據掃描在骨盆雙側對比以及疝入閉孔管內的內容物及大小可以早期準確顯示診斷閉孔疝以及繼發腸梗阻情況；增強CT掃描還可以判斷腸管缺血壞死、穿孔等情況，為手術方式選擇提供重要依據。總之，閉孔疝的CT檢查有其特征性，主要表現為恥骨上支閉孔管內或閉孔外肌和恥骨肌之間可見疝入突出腸管及腸系膜脂肪組織，其診斷準確性和特異性達到100%［7］。臨床上對于老年瘦弱女性不明原因腹痛及腸梗阻，要及時行MSCT檢查，從而早期確診手術治療，提高治愈率及改善患者預后。

［1］Hennekinne MS，Pessaux P，Du－Plessis R，et al.Strangulated obturator hernia，a report of 17cases〔J〕.Ann Chir，2003，128：159.

［2］黃潔夫.腹部外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2001：711－712.

［3］雷澤華，俞慎林，彭忠，等.CT影像在閉孔疝診斷中的確診意義〔J〕.中華普通外科雜志，2010，7：581－582.

［4］Mantoo SK，Mak K，Tan TJ.Obturator hernia：diagnosis and treatment in the modern era〔J〕.Singapore.Med J，2009，50（9）：866－870.

［5］Bergstein JM，Condon RE.Obturator hernia：current diagnosis and treatment〔J〕.Surgery，1996，119：133－136.

［6］衣琳，金筱泰，瓦倫，等.閉孔疝的臨床診斷與治療〔J〕.外科理論與實踐，2011，16（2）：185－187.

［7］張勇，杜勇，楊漢峰，等.多層螺旋CT對閉孔疝的術前診斷價值〔J〕.臨床放射學雜志2010，29（12）：1644－1647.