經內鏡治療合并乳頭旁憩室的膽總管結石96例臨床分析

周毅　張小斌　余燕濱　紀剛　杜強

【摘要】 目的：總結經十二指腸鏡治療合并乳頭旁憩室的膽總管結石的臨床效果，對比分析乳頭括約肌切開術和乳頭擴張術的臨床療效。方法：選取本院2009年6月-2012年6月經十二指腸鏡治療的膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室96例，根據手術方式不同分為兩組，觀察組48例采用乳頭括約肌切開術（EST）治療，對照組48例采用乳頭擴張術（EPBD）治療，兩組患者均給予相同的取石球囊、機械碎石等治療措施。對比兩組患者的手術成功率及并發癥情況。結果：觀察組成功率為97.9%（47/48），對照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組并發癥發生率為8.3%（4/48），對照組為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：內鏡下行乳頭括約肌切開術治療膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴張術安全性更好，值得在臨床上推廣和應用。

【關鍵詞】 十二指腸乳頭旁憩室； 膽總管結石； 乳頭括約肌切開術； 乳頭擴張術

十二指腸乳頭旁憩室（juxta-papillary duodenal diverticula，JPD）指十二指腸乳頭周圍2～3 cm以內的憩室[1]。十二指腸乳頭旁憩室與膽管結石發生的關系已為較多研究證實，但是常因手術前不能明確診斷而單純的行膽總管切開取石而忽略了對JPD的處理[2-3]。本院2009年6月-2012年6月共接受內窺鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）患者459例，首次檢出膽總管結石伴有JPD 96例，分別采用乳頭括約肌切開術（EST）和乳頭擴張術（EPBD）治療，現將治療效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院2009年6月-2012年6月收治的膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室患者96例，包括男55例，女41例，年齡35～92歲，平均（58.4±11.2）歲。96例患者均有間斷反復發作上腹不適及疼痛病史，伴寒戰、發熱52例，黃疸78例。術前診斷：膽囊結石合并膽總管結石43例，原發性膽總管結石32例，膽囊切除術后膽總管結石11例，膽道探查術后復發性膽總管結石6例，梗阻性黃疸4例，其中乳頭旁憩室6例，合并有膽源性胰腺炎8例。術中見單憩室62例，雙憩室23例，多憩室11例。憩室直徑0.3～3.0 cm，平均1.1 cm。憩室內乳頭55例（57%）；憩室間乳頭3例（3.1%）；憩室邊緣乳頭38例（39.9%）。根據患者手術方案不同分為觀察組和對照組各48例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規給予氣囊取石及碎石術、鼻膽管引流術、膽道支架置入術等。術前準備一般ERCP，入鏡后尋找乳頭開口并觀察與憩室關系，注入造影劑，明確結石數量、位置、大小以及膽管狹窄情況。觀察組患者在導絲引導下緩慢切開乳頭括約肌，切開長度約占括約肌總長的1/2，取出結石；對照組患者則根據膽總管直徑導入相應的球囊擴張導管，將乳頭擴張4～5 min后取出結石。所有患者在確認無結石后放置鼻膽管引流，如發現較大結石則可先采用碎石籃機械碎石后再引流。

1.3 觀察指標 觀察并對比兩組患者的手術成功率及術后并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0進行統計學處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用%表示，組間比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率 觀察組患者的手術成功率為97.9%（47/48），對照組成功率為95.8%（46/48），兩組患者成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 術后并發癥 觀察組患者并發癥發生率為8.3%（4/48），對照組并發癥發生率為18.8%（9/48），觀察組顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術并發癥情況比較

組別 并發癥 例 并發癥發生率（%）

出血 穿孔 急性胰腺炎 結石復發

觀察組（n=48） 2 2 0 0 8.3

對照組（n=48） 1 1 4 3 18.8

3 討論

隨著ERCP的廣泛開展，JPD的檢出率呈上升趨勢，其發生可能與年齡有關，且與膽胰疾病關系密切[4]。十二指腸憩室大多發生于十二指腸降部內側壁，位于十二指腸乳頭旁2～3 cm 以內者稱為JPD。JPD在人群中的確切發生率尚不清楚；不同檢查方法的檢出率差異較大，術前往往難以診斷[5]，本組病例僅6例獲得術前診斷。

JPD易導致膽道疾病，同時也造成內鏡下取石術的困難，其主要原因有以下幾點：（1）插管困難，雖然乳頭旁憩室能夠作為指示幫助內鏡下尋找乳頭，且臨床經驗豐富的醫師最終插管成功率均較高，但不能忽視的是，憩室的存在會引起膽總管末端走向的改變，最終延長插管時間和增加插管難度；（2）穿孔，十二指腸乳頭旁憩室是由于肌層缺損，黏膜下層從破損處突出所形成的，這導致局部腸壁變薄，所以在取石、插管或乳頭切開時易發生穿孔；（3）出血，由于憩室的存在，會造成膽總管和神經血管走向的改變，術中為了避免切到脆弱的黏膜組織，會向著末端肌層切開，易發生出血[6-7]。

EST是一種臨床應用廣泛的治療膽總管結石的ERCP技術，能夠充分打開Oddi括約肌，確保膽總管通暢，為取石提供方便，但在手術中筆者發現，即使經驗豐富的臨床醫師，也不可避免的在術中發生出血和穿孔現象，臨床經驗豐富的醫師僅能將這些并發癥發生率控制在較低的水平，而不能完全排除[8]。而EPBD的應用，則是為了減少出血和穿孔的發生率，而且手術成功率也能夠得到保證，從臨床報道來看，雖然EPBD的應用有效的控制了出血和穿孔的發生，但急性胰腺炎的發生率卻明顯增加[9-10]。從本文數據來看，兩組患者的手術成功率無顯著差異，但在手術并發癥發生率上，觀察組顯著低于對照組。出血與穿孔發生率對比數據較少，難以作為準確依據，但從急性胰腺炎發生率來看，觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。這一點和羅文等[11-12]的研究結果相近。而有學者指出，可嘗試采用EST結合ERCP的方式進行治療，能夠顯著改善出血和急性胰腺炎的發生率[13-14]，其優勢在于行EST時如果出現出血點可采用ERCP壓迫止血，而急性胰腺炎的控制方面則主要體現在ERCP造成的組織水腫可用EST的方式來解決[15]。這為臨床手術方案選擇提供了新的思路，值得參考。endprint

總體而言，內鏡下行乳頭括約肌切開術治療膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴張術安全性更好，值得在臨床上推廣和應用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint

總體而言，內鏡下行乳頭括約肌切開術治療膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴張術安全性更好，值得在臨床上推廣和應用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint

總體而言，內鏡下行乳頭括約肌切開術治療膽總管結石伴十二指腸乳頭旁憩室的效果顯著，相較于乳頭擴張術安全性更好，值得在臨床上推廣和應用。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：陳丹云）endprint